鼻內鏡視神經管減壓術治療外傷性視神經病的臨床體會

王文超 皇甫輝

（山西醫科大學，山西太原030001）

外傷性視神經?。╰raumatic optic neuropathy，TON）是指外力通過眼球或顱骨的移位傳遞給視神經造成的損傷。主要以顱面外傷后視力銳減或喪失，而可以沒有外部或最初眼底鏡下眼球或視神經損傷的表現為特征，分為直接損傷和間接損傷。臨床常見的類型為間接性損傷。額部及眉弓部的閉合性顱腦外傷常常造成額篩蝶復合體骨折，這類患者通常伴有傷側視力障礙或失明，多數系視神經管骨折導致視神經受壓引起，也有視神經鞘膜下出血、凝血塊壓迫引起，少數患者則是由于視神經斷傷或軸索離斷導致永久性失明。

目前對于經鼻視神經管減壓術治療TON存在諸多爭議，現回顧性分析2005年7月～2010年5月收治的30例（31眼）TON患者的臨床資料，均在全麻下行鼻內鏡下視神經管減壓術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例31眼，男23例24眼，女7例7眼；年齡22～45歲，平均31.5歲。病史16h～15d。右眼：22眼，左眼：9眼。致傷原因：車禍28例，棍棒擊傷2例。術前視力檢查：30例均無光感，患眼直接對光反射消失，間接對光反射存在。術前CT掃描：篩竇紙板骨折7例，視神經骨管骨折25例，視神經管內段水腫5例，篩竇積血13例，蝶竇積血13例，眶下壁骨折5例，腦脊液鼻漏8例，腦脊液耳漏2例，面癱2例，上頜骨骨折3例，硬膜外血腫5例，頸內動脈C3段假性動脈瘤1例。手術時間最早為傷后20h，最晚15d。

1.2 手術方法

全身麻醉后，應用4mm的0°鼻內窺鏡，取患側鼻腔入路，均采用Messerkinger術式，切除全組篩竇，清理術野，充分暴露并去除蝶竇前壁，尋找視神經隆突標志，除去視神經管周徑1/2以上骨質，切開總腱環，視情況切開神經鞘膜，術腔放置明膠海綿，碘仿紗條填塞，5～7d抽出。術后應用大劑量糖皮質激素及神經營養藥物。

1.3 療效評定標準

將視力分為無光感、光感、眼前手動、眼前指數和能見標準視力表（0.02以上）5個級別。隨訪6～18個月，與入院視力進行比較，視力提高1個級別者為有效，提高2個級別及以上者為顯效，視力無進步或下降者為無效。有效與顯效合稱為好轉。

2 結果

所有患者均隨訪6～18個月，本組30例（31眼）患者中21例（22眼）術后視力有不同程度提高，視力分別從術前無光感提高到術后光感、眼前手動、眼前指數和能見標準視力表，9例無效。其中視力提高到術后光感的3例，提高到術后手動的2例，提高到術后眼前指數的6例，視力提高到0.02～0.1的7例，視力提高到0.1和0.1以上的3例（4眼）。本組病例手術有效率為9.67%，顯效率為61.29%，無效率為29.04%。

3 討論

3.1 高分辨率CT

高分辨率CT薄層掃描能顯著提高視神經管骨折的發現率，但不能完全以視神經管骨折與否作為TON診斷的依據，更不能作為是否需要手術的指征。李源等總結65眼，發現CT診斷和術中所見的符合率約為70%[1]。我科行31眼手術，有6眼CT未報視神經管骨折，術中均發現有視神經管骨折。故我科認為是否應行視神經管減壓術應觀察患者視力是否降低或喪失，昏迷患者直接瞳孔反射是否遲鈍或消失，以此評估視神經功能，這是選擇手術的主要依據，CT證實視神經管骨折碎片壓迫視神經是選擇手術的輔助依據。CT未提示視神經管或眶尖骨折不應作為不手術的指征。但是，手術前必須進行CT檢查，以了解視神經與后組篩竇、蝶竇的相互關系，同時證實蝶竇腔足夠大以實施該手術。

3.2 手術時機的選擇

首先，筆者認為外傷后間隔時間長也可實行視神經管減壓術。雖然有關兔視神經間接損傷的組織病理學研究發現[2]，視神經間接損傷后主要表現為水腫，髓鞘脫失和軸突的改變。損傷后12～24h，表現為鞘膜及神經纖維水腫，毛細血管擴張充血，鞘膜下及神經實質出血和神經組織局灶壞死，但仍有部分正常神經纖維存在。損傷后2d，部分區域神經纖維呈現脫髓鞘改變，個別軸突裸露。損傷3d后，發生髓鞘變性和神經纖維軸心壞死。損傷7d時，脫髓鞘區更加疏松呈網狀，軸突裸露范圍擴大，壞死灶亦擴大，并出現膠質細胞增生。幾乎所有的報道都指出在外傷后7d內接受手術為最好時機[3]，然而也有很多外傷較長時間后接受手術者獲得視力改善的病例[4]。筆者所在科室2007年1月收治1名5歲男孩，外傷后10d雙眼無光感，術后1個月視力恢復至0.2，0.2。其次，對外傷性視神經病應早期發現、早期治療。黃厚斌等[5]對大鼠視神經部分損傷的研究發現，視神經部分損傷后即出現神經纖維再生，這些再生的無髓纖維叢分布在髓鞘和血管附近，而在另一些不適應神經再生的區域，則出現的是神經膠原組織增生。因此視神經損傷后，盡早消腫治療和改善血供有利于神經的再生。強調與眼科、神經外科的合作，尤其對顱腦外傷昏迷患者，應早日發現視力改變。于傷后大劑量使用皮質類固醇激素治療24～48h無效者盡早行視神經管減壓術，解除神經骨管對水腫神經的壓迫，爭取早日恢復神經功能。

3.3 手術適應證的選擇

CT提示視神經管或眶尖骨折、且壓迫視神經者應首先選擇手術。傷后大劑量使用皮質類固醇激素治療24～48h無效者盡早行視神經管減壓術。CT未提示視神經管或眶尖骨折不應作為不手術的唯一指征，應評估視神經功能。對于無光感的外傷性視神經病患者是否應手術治療的問題，給出的答案是肯定的。有報道表明術前無光感者和傷后即時失明者中仍有1/4～1/3的病例獲得視力改善[6]。因此對于無光感和即時失明的患者不應該放棄手術，應盡早手術治療。我科收治30例無光感外傷性視神經病患者，行視神經管減壓術后，視力好轉率為70.96%。

3.4 手術的可行性

考慮一個手術是否可行，既要考慮手術的治療效果，又要考慮手術的風險。對于手術而言，經鼻內鏡手術治療比經顱內、鼻外和眶內進路等傳統手術方式具有創傷小、視野清晰、手術方法簡單、風險小、并發癥少等優點，且治療效果無明顯差異。手術治療有效率各人報道不一，與病例的選擇有關，但有一點不可否認，經鼻視神經管減壓術治療外傷性視神經病是可行的。眼睛是人體重要生理器官，視力好壞對于人們的生活質量有巨大的影響，對一個風險小而獲益可能巨大的手術方式我們是應該提倡的，對于患者來講也是容易接受的。

那么，如何減小手術風險呢？充分的術前檢查是保證手術安全進行的必要條件，除了一般手術前的常規檢查外，CT檢查是必不可少的，CT檢查不僅可以為手術醫生提供“路標”，而且還可以確保手術的安全和準確。筆者還提倡術前DSA檢查，了解頸內動脈有無解剖變異。筆者2006年5月行視神經管減壓術時，術中頸內動脈C3段假性動脈瘤破裂出血，及時填塞后保證患者生命安全。外傷性頸內動脈假性動脈瘤如術中破裂出血死亡率高，為盡可能減小手術風險，我們建議術前行DSA檢查。同時，手術時細致操作，仔細辨認解剖標志，也可以保證手術安全順利進行。視神經管減壓術手術區域主要位于顱底，視神經管與頸內動脈毗鄰，而且外傷后篩竇蝶竇骨質容易發生骨折，使局部解剖關系發生變化，術中需要仔細分辨，如果把頸內動脈誤認為視神經將發生嚴重并發癥。如果遇到疑難病例很難辨認視神經管，我們的經驗是沿眼眶內側壁尋找眶尖，從而尋找視神經，此法準確可靠，可以避免損傷其它顱底重要結構。

對TON的治療一直存在不同意見。我們認為，通過CT檢查和術前視力評估，嚴格掌握手術適應證，及時行鼻內鏡下經鼻視神經管減壓術治療外傷性視神經病切實有效。術前充分準備，術中細致操作，可以減少手術并發癥的發生。

[1]李源，許庚，謝民強，等.外傷性視神經病變外科治療的意義及療效[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37：206-209.

[2]王一，周繼紅，許立軍.兔間接視神經損傷的病理學觀察[J].中華創傷雜志，2000，16：397-400.

[3]Mine S，Yamakami I，Yamaura A，et al.Outcome of traumatic optic neuropathy.Comparison between surgical and nonsurgical treatment[J]. Acta neurochir（Wien），1999，141：27-30.

[4]Levin LA，Beck RW，Joseph MP，et al.The treatment of traumatic optic neuropathy：the International Optic Nerve Trauma Study[J].Ophthalmology，1999，106：1268-1277.

[5]黃厚斌，馬志中，張卯年.大鼠視神經部分損傷后自發再生的實驗研究[J].眼科新進展，2005，25：113-115.

[6]Kountaikis SE，Maillard AA，El-Harazi SM，et al.Endoscopic optic nerve decompression for traumatic blindness[J].Otolaryngology Head Neck Surg，2000，123（1Pt1）：34-37.