小兒腹瀉病診治的臨床研究進展

徐偉

（新疆維吾爾自治區察布查爾縣人民醫院，新疆察布查爾835300）

腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的消化道綜合征[1]。小兒腹瀉病是兒科常見病，其發病在兒科疾病中僅次于肺炎排在第2位。腹瀉病診斷的分類很多，各診斷分類的治療方案不同，本文就腹瀉病的診治方案總結如下。

1 病因及臨床表現

1.1 感染因素

1.1.1 腸道內感染 可有細菌、病毒、真菌、寄生蟲引起。（1）細菌感染：霍亂弧菌，沙門菌，大腸桿菌（產毒性大腸桿菌、致病性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、黏附性大腸桿菌）空腸彎曲菌，致賀菌痢桿菌，枸櫞酸桿菌，小腸結腸炎耶爾森菌，金葡菌，綠膿桿菌等。（2）病毒感染:輪狀病毒，諾沃克病毒，柯薩奇病毒，腺病毒，埃可病毒，巨細胞病毒等。（3）真菌：主要是白色念珠菌。（4）寄生蟲：藍氏賈第鞭毛蟲、滴蟲、阿米巴原蟲、蛔蟲。

1.1.2 腸道外感染 患上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染、急性傳染病時可伴腹瀉，因為發熱及病原體的毒素作用使消化功能紊亂所致。有時腸道外病原體可同時感染腸道。

1.2 非感染因素

1.2.1 飲食因素 喂養不當（不定時、過量、食物成份不適宜、突然變換品種和斷奶。

1.2.2 食物成分過敏或不耐受。

1.2.3 氣候因素 氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加、天氣過熱導致消化液分泌減少。

1.2.4 消化系統發育不成熟 胃酸和消化酶分泌較少（如乳糖酶缺乏），胃腸道分泌型IgA（sIgA）較低。

1.2.5 濫用抗生素治療引起的腸道菌群紊亂也可引起腹瀉[2]。

1.3 侵襲性細菌以外的病因引起的腹瀉病的臨床表現

1.3.1 輕型腹瀉 多為飲食因素或腸道外感染，也由腸道內病毒或非侵襲性細菌感染引起。主要是胃腸道癥狀，食欲不振，大便次數增多，量不多，每日10次以內，呈黃綠色稀水便。鏡檢可見脂肪球，無明顯全身癥狀，無脫水癥狀，一般情況好。

1.3.2 中型腹瀉 多由腸道內感染所致，有較重的胃腸道癥狀，還有脫水、電解質紊亂及全身中毒癥狀，但較輕。

1.3.3 重型腹瀉 胃腸道癥狀：腹瀉頻繁，每日10余次至數十次，呈黃綠色、黃色、蛋花湯樣或水樣便，量多，常有嘔吐，食欲低下，大便鏡檢可見脂肪球及少量白細胞。伴有重度脫水、電解質和酸堿平衡紊亂（如代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥），及明顯全身中毒癥狀（如煩躁不安、精神萎靡、意志朦朧、甚至昏迷、高熱或體溫不升）。

1.4 侵襲性細菌性腸炎的臨床表現

惡心、嘔吐、腹痛、頻瀉、排黏液膿血便，鏡檢有大量白細胞和不同數量的紅細胞，有發熱等全身中毒癥狀，嚴重可休克。細菌性痢疾、鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎、侵襲性大腸桿菌腸炎、耶爾森菌小腸炎，均有痢疾樣膿血便，鏡檢有大量白細胞及不同數量的紅細胞。

2 診斷

2.1 診斷依據[1，3]

大便形狀有改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便。大便次數比平時增多。

2.2 病程分類

急性腹瀉病：病程在2周以內；遷延性腹瀉病：病程在2周～2個月；慢性腹瀉病：病程在2個月以上。

2.3 病情分類

輕型：無脫水、無中毒癥狀；中型：輕至中度脫水或輕度中毒癥狀；重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、高熱或體溫不升，白細胞計數明顯增高等）。

2.4 病因分類[4]

2.4.1 感染性 霍亂；痢疾；其他感染性腹瀉。

2.4.2 非感染性 食餌性腹瀉病；癥狀性腹瀉病；過敏性腹瀉病；其他腹瀉病。

2.5 臨床診斷

根據腹瀉病程、大便性狀、大便的肉眼和鏡檢所見、發病季節、發病年齡及流行情況，估計最可能的診斷。

2.5.1 急性水樣便腹瀉 多為輪狀病毒或產毒性細菌感染。小兒尤其是2歲以內嬰幼兒，發生在秋冬季節，以輪狀病毒腸炎可能性大；發生在夏季以產毒性大腸桿菌腸炎可能性大。

2.5.2 水樣便或米湯樣便 腹瀉不止伴嘔吐，迅速出現嚴重脫水，要考慮霍亂。

2.5.3 病人糞便為黏膿或膿血便 要考慮為細菌性痢疾；如血多膿少，呈果醬樣，多為阿米巴痢疾。此外，應考慮侵襲性細菌感染等，如侵襲性大腸桿菌腸炎，空腸彎曲菌腸炎或沙門菌腸炎等。

2.6 病因診斷

2.6.1 病因未明確 在未明確病因之前，統稱為腹瀉病。

2.6.2 病因明確 病原明確后應按病原學進行診斷，如細菌性痢疾，阿米巴痢疾，霍亂，鼠傷寒沙門菌腸炎，致瀉性大腸桿菌腸炎，空腸彎曲菌腸炎，輪狀病毒腸炎，腸腺病毒腸炎，小圓病毒腸炎，冠狀病毒腸炎，藍氏賈第鞭毛蟲腸炎，隱孢子蟲腸炎，真菌性腸炎。

2.6.3 非感染性腹瀉 非感染性腹瀉可根據病史，癥狀及檢查分析，診斷為食餌性腹瀉病，癥狀性腹瀉病，過敏性腹瀉病，非特異性潰瘍性結腸炎，糖原性腹瀉病等。

3 治療

3.1 腹瀉病的治療原則

調整飲食；預防和糾正脫水；合理用藥；加強護理，預防并發癥。

3.2 對因治療

3.2.1 感染性腹瀉 （1）急性水樣便腹瀉患者（70%），多為病毒或產腸毒素性細菌感染，一般不用抗生素，用雙黃連靜滴[7]（作者臨床研究創新），只要做好液體療法，患者可以自愈。對重癥患者可選用抗菌藥治療。如疑似霍亂采用四環素或氟哌酸及強力霉素等藥物治療。（2）病毒性腸炎：以輪狀病毒腸炎多見，以利巴韋林口服或注射，或用雙黃連靜滴[7]，（注意少數患兒出現過敏性皮疹則應停藥），也可用消旋卡多曲口服及蒙脫石散劑口服或灌腸，療程3～5d。（3）黏液膿血便患者（占30%），多為侵襲性細菌感染，選用一種有效抗菌素藥物，如用藥48h未見好轉，再更換另一種抗菌藥物。一般用口服慶大霉素、呋喃唑酮、復方新諾明、阿莫西林或靜滴阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南等[8]。（4）大腸桿菌：產毒性和致病性不用抗菌素，出血性和黏附性用抗菌素，侵襲性必用抗菌素。可用氨芐青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀及頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南等靜點或阿莫西林、復方新諾明、慶大霉素、痢特靈口服等。（5）鼠傷寒沙門菌：用氨芐青霉素、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、痢特靈等。（6）偽膜性腸炎：為難辨梭狀芽孢桿菌感染，應立即停用抗生素，選用甲硝唑、萬古霉素、利福平口服。（7）真菌性腸炎：白色念珠菌腸炎多見，首先停用抗生素，用制霉菌素口服或氟康唑、克霉唑口服。（8）阿米巴痢疾及藍氏賈第鞭毛蟲腸炎：用甲硝唑口服。（9）隱孢子蟲腸炎：用大蒜素口服。

3.2.2 非感染性腹瀉病 （1）食餌性腹瀉：調整飲食、繼續喂養。（2）癥狀性腹瀉：積極治療全身性原發病。（3）過敏性腹瀉：停食過敏性食物，再則可抗過敏治療。（4）糖源性腹瀉：由于雙糖酶缺乏，以乳糖不耐受多見，可用豆漿、酸奶、低乳糖奶粉治療。乳糖酶缺乏用乳糖酶治療，消化酶缺乏用多酶片等，或用SIgA（人初乳中含有）口服治療。（5）腹部受涼所致的非感染性腹瀉可用暖臍膏或寶寶一貼靈（丁桂兒臍貼），大齡小兒可用附子理中丸口服。（6）腸道正常菌群失調用微生態療法：雙歧桿菌制劑或媽咪愛（枯草桿菌腸球菌二聯活菌多維顆粒）口服，也可用（整腸生）地衣芽孢桿菌膠囊口服。

3.3 對癥治療

3.3.1 應用液體療法 預防及糾正脫水，糾正電解質及酸堿平衡紊亂。輕、中度脫水用ORS口服補液鹽補液，中、重度脫水用靜脈補液[9-11]。（1）補液原則[12]“三定”：定輸液量、定輸液種類、定輸液速度；“三先”：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡；“三見”：見酸補堿、見尿補鉀、見驚補鈣。（2）液體名稱及液體份數：ORS口服補液鹽：氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g、葡萄糖20g、加水1000 mL。2:1液：2份0.9%氯化鈉、1份1.4%碳酸氫鈉。4:3:2液：4份0.9%氯化鈉、3份10%或5%葡萄糖、2份1.4%碳酸氫鈉。2: 3:1液：2份0.9%氯化鈉、3份10%或5%葡萄糖、1份1.4%碳酸氫鈉。1:1液：1份0.9%氯化鈉、1份10%或5%葡萄糖。1:3液：1份0.9%氯化鈉、3份10%或5%葡萄糖。1:4液：1份0.9%氯化鈉、4份10%或5%葡萄糖。（3）首先定脫水程度及補液量[9]：筆者研究出每次每千克的補液量法，此前均為每天每千克的補液量法。①輕度脫水：精神稍差，尿量稍減少，皮膚彈性尚可，四肢末梢尚暖，前囟或眼窩稍凹陷，口唇無干燥，腹平坦。補液量：（30～50）mL/（kg·次）。②中度脫水：精神較差，煩躁，尿量明顯減少，皮膚彈性較差，四肢末梢稍涼，前囟或眼窩凹陷，口唇較干燥，腹部稍凹。補液量：（50～80）mL/（kg·次）。③ 重度脫水：嗜睡，淡漠，尿量極少或無尿，皮膚彈性極差或消失，四肢末梢冰涼，前囟或眼窩深陷，口唇干裂，腹部極凹。補液量：（80～120）mL/（kg·次）。（4）再定脫水性質及補液種類：①等滲性脫水：嗜睡、皮膚彈性較差，四肢末梢涼，可有嘔吐，脫水癥中度，血鈉（130～150）mmol/L。補液種類2:3:1液體或1:1液。②低滲性脫水：昏迷、休克、皮膚彈性極差、四肢末梢冷、營養不良兒，腹瀉量多或時間長，脫水征較重，血鈉＜130mmol/L。補液種類4:3:2液或2:1液擴容。③高滲性脫水：煩躁、昏迷、皮膚彈性尚可，四肢末梢涼或熱，高熱、口渴、出汗、脫水癥較輕，血鈉＞150mmol/L.補液種類1:4液或1:3液。（5）碳酸氫鈉液體量快速轉換公式[9]：筆者（因碳酸氫鈉液制劑只有5%濃度，而計算時用1.4%濃度，5%碳酸氫鈉液體量＝1.4%碳酸氫鈉液體量×0.28。

3.3.2 輸液速度 視病情及個體差異靈活掌握，按先快后慢原則，一般低滲性脫水稍快，高滲性脫水稍慢。

3.3.3 評估補液效果[13]一般補液3～4h即能排尿，數小時后皮膚彈性首先好轉，呼吸漸見平穩，8～12h酸中毒癥狀逐漸消失，眼窩與前囟凹陷在12～24h消失后可見恢復，低鉀血癥在補鉀后3～4d內消失，病情好轉，尿量不少也不多，比重1.010～1.020，說明補液正確。口服補液脫水糾正較慢，若大便較稀，次數仍多，不見好轉，改用靜脈。如脫水、酸中毒糾正較預期為快，應減少原定補液總量。尿量很多，脫水又未糾正：液體中糖多鹽少，應增加電解質液比例。尿量少且出現浮腫：液體中糖少鹽多，應減少鹽，增加葡萄糖液比例。補液速度過慢：休克難糾正，尿出現時間推遲，應加快速度。補液速度過快（滴速過快）：可致肺水腫，心衰（煩躁不安、脈搏增快、心率增快，呼吸加快、肝腫大，肺部啰音，水腫），應給予處理。

3.4 止瀉

次碳酸鉍、鞣酸蛋白、氫氧化鋁等收斂劑或藥用炭吸附劑，但必須在急性期過后用，或消旋卡多曲口服，另外可用氯丙嗪，可抑制或減輕由腸毒素或侵襲性細菌引起的腸黏膜分泌作用，并可止吐。

3.5 微生態療法

雙歧桿菌（麗珠腸樂、回春生、三珠口服液）、乳酸菌素片、（媽咪愛）枯草桿菌腸球菌二聯活菌多維顆粒、（整腸生）地衣芽孢桿菌膠囊等口服。

3.6 腸黏膜保護劑

蒙脫石散口服或灌腸，可吸附病原體和毒素，維持腸細胞正常吸收與分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用，增加其屏障作用，以阻止病原微生物的攻擊。

3.7 針灸療法

止瀉穴、足三里等[14，15]

3.8 中藥

雙黃連靜滴，嬰兒素、雙苓止瀉口服液口服等。

3.9 營養療法。

①繼續母乳喂養。②人工喂養者，調整飲食。③靜脈營養：10%脂肪乳（2～3）g/（kg·d）、復方氨基酸（2～2.5）g/（kg·d）、葡萄糖（12～15）g/（kg·d）、電解質及多種維生素適量、總液體（120～150）mL/（kg·d）、總熱卡（50～90）kcal/（kg·d）[16～18]。

目前腹瀉病的診治方案中均為每天每千克的補液量法，此研究創新出每次每千克的補液量法；因碳酸氫鈉液制劑只有5%，而計算時用1.4%濃度，此研究創新出碳酸氫鈉液體量快速轉換公式，便于臨床實用，每次補液寧少勿多，為完全糾正留有余地，補后評估，不足再加[19]。研究認為診斷是關鍵，侵襲性腹瀉應用抗菌素，非侵襲性腹瀉應用中藥如雙黃連靜滴及分泌型lgA（SlgA）人初乳口服，避免濫用抗生素治療腹瀉，而液體療法是治療方案的基礎，并配合好各種止瀉藥物的應用而治愈腹瀉病。

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