股骨髁上牽引治療老年股骨粗隆間骨折的體會

胡雄 丁金筱

（山西省寧武縣人民醫院骨科，山西寧武 036700）

股骨粗隆間骨折是老年人多發病、常見病，因老年人骨質疏松，跌倒時下肢突然扭轉或急劇過度外展或內收，或外力直接沖擊股骨大粗隆即可發生骨折。如不及時治療，因長期臥床，可引起褥瘡等并發癥。且治療不當易發生髖內翻，影響患肢功能[1]。近幾年筆者采用股骨髁上外展伸直牽引治療股骨粗隆間骨折62例，取得了較好療效，優良率為83.9%，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年8月筆者所在醫院骨科行牽引治療的股骨粗隆間骨折患者62例，其中男33例，女29例；年齡56～82歲；左側37例，右側25例；傷后至就診時間1h～2d；骨折類型：穩定型41例，不穩定型21例，其中粉碎性骨折29例；按E-vans分型[2]，Ⅰ型13例，Ⅱ型9例，Ⅲ型24例，Ⅳ型16例；合并有其他疾病49例，高血壓病11例，慢性支氣管炎17例，冠心病14例，中風后遺癥3例，糖尿病9例。

1.2 納入標準

選擇牽引治療的病例均有基礎疾病，如心、肺功能不全，全身感染，糖尿病，嚴重骨質疏松，不能耐受麻醉或手術，或不愿接受手術的患者。依據髖關節X線片及患者的一般情況，在積極治療基礎疾病的同時進行牽引治療。

1.3 股骨髁上骨牽引

將患肢置于布朗架上，根據操作規程行股骨髁上骨牽引術，保持患肢外展屈髖屈膝中立位，牽引重量為患者體重的1/7～1/10，并定期攝床頭髖關節X線片復查，根據骨折對位對線情況調整牽引重量及方向。牽引時間6～12周，平均（8.9±3.1）周。骨牽引期間囑患者進行功能鍛煉，每日按摩傷肢，以防深靜脈血栓形成。骨折完全愈合后去除骨牽引，下床逐漸負重行走。早期功能鍛煉，并積極治療基礎疾病及防治并發癥。

1.4 療效評定標準

依據《中醫骨傷科病證診斷療效標準》[3]及患者的X線片顯示、髖關節疼痛程度、下蹲能力（屈髖屈膝功能）、從事日常活動能力等項為標準評定，分為治愈、好轉、未愈三等級。治愈（優）：骨折對位滿意，有連續性骨痂通過骨折線，無跛行及疼痛，能恢復正常行走、下蹲及勞動者。好轉（良）：骨折線模糊，對位尚滿意，髖內翻在25°以內，短縮畸形在2cm以內，輕度跛行及下蹲受限，能參加一般勞動及自理生活者。未愈（差）：骨折畸形愈合，髖內翻25°以上，患肢縮短2cm以上，或骨折不愈合，傷肢不能負重。

2 結果

本組62例患者均行股骨髁上骨牽引治療，治療后3～12個月隨訪治療效果，優15例（24.2%），良37例（59.7%），差10例（16.1%），優良率為83.9%。臥床并發癥主要有褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染，出現并發癥患者14例（22.3%），經治療痊愈，2例（3.2%）患者由于并發基礎疾病在治療過程中意外死亡。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，與骨強度降低、骨脆性增加、骨折疏松有關。患者常并發基礎疾病，如高血壓病、慢性支氣管炎、冠心病、腦血管疾病、糖尿病等，易出現并發癥，死亡率較高，因此應選擇有效、痛苦小，又能減少并發癥的治療方法。另外由于股骨粗隆部為松質骨，血運豐富，處理不當易發生髖內翻畸形愈合，因此治療應盡量減少髖內翻，促進功能恢復。對于無移位骨折常采取夾板或石膏外固定等保守治療法；手術治療采用閉合復位穿針固定，或切開復位解剖鋼板固定，可達到良好復位，臥床并發癥發生率小的效果，但由于老年人骨質疏松，術后出現針、釘、鋼板松動，也可出現髖內翻等畸形愈合。而對于穩定型骨折、不能耐受麻醉或手術、或不愿接受手術的患者可采用牽引治療。牽引治療主要是對抗大腿肌肉收縮，減少髖內翻，解決下肢短縮和旋轉畸形，該法損傷小，不破壞股骨粗隆部血運，患者愈合快，缺點是牽引治療時間長，髖關節易出現活動功能障礙，愈合后需積極功能鍛煉。另外患者長期臥床可能出現一系列并發癥。

股骨髁上外展伸直牽引治療股骨粗隆間骨折是一種常用保守療法，不會破壞股骨粗隆部血運，創傷小、愈合快、操作簡單，易被患者接受。筆者采用股骨髁上外展伸直牽引治療股骨粗隆間骨折62例，取得了較好療效，優15例（24.2%），良37例（59.7%），差10例（16.1%），優良率達到83.9%。出現臥床并發癥患者14例（22.3%），經治療痊愈，2例（3.2%）患者由于并發基礎疾病在治療過程中意外死亡。國外學者Devgan[4]采用外固定架治療股骨粗隆間骨折56例患者，6個月的死亡率為16.1%，12個月的死亡率為20.4%。因此對于老年股骨粗隆間骨折，采取股骨髁上外展伸直牽引治療是一種創傷較小、效果較好的治療方法。

總結不同股骨粗隆間骨折患者的特點及治療經驗，要注意以下幾點：術前仔細閱讀髖關節X線片，充分了解患者的骨質疏松程度及骨折分型，合理調節牽引重量及方向，并定期攝床頭髖關節X線片復查；治療期間囑患者功能鍛煉，每日按摩傷肢，以防深靜脈血栓形成，并積極治療基礎疾病，防止并發癥；牽引治療前應力爭解剖復位，但不必過于強求小轉子復位，如股骨距完整性尚好，可以忽略游離小轉子對股骨端穩定性影響[5]。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，2002：25.

[2]Evans EW.Trochanteric fractures[J].J Bone Joint Surg（Br），1951，33（2）：192-196.

[3]國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫骨傷科病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：34.

[4]Kazakos K，Lyras DN，Verettas D，et al.External fixation of intertrochanteric fractures in elderly high-risk patients[J].Acta Orthop Belg，2007，73（1）：44-48.

[5]王亞梓，王蕾，張海生，等.股骨轉子間粉碎骨折：小轉子必須固定嗎?[J].中華創傷骨科雜志，2004，6（9）：970-971.