醫源性膽道損傷診治體會

張顯勇

(簡陽市人民醫院外科 四川簡陽 641400)

我們從1989年6月至2010年11月共收治醫源性膽道損傷16例,體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

16例中,男5例,女11例,年齡28～84歲,平均51歲。其中開腹膽囊切除術10例,腹腔鏡膽囊切除術6例。

損傷原因及分類:急性膽囊炎、結石嵌頓、萎縮性膽囊炎等致膽囊三角區粘連、水腫、纖維化及無法辨認正常解剖關系9例,腹腔鏡膽囊切除術中電凝止血導致膽管壁電熱力損傷1例,腹腔鏡膽囊切除術中膽管橫斷2例,膽囊管殘端未被鈦夾夾住1例,膽總管探查取石后,膽道探條穿破膽總管下段形成假道1例,錯誤縫扎止血致膽總管梗阻2例。根據損傷程度[4],可分為A型6例,B型4例,D型6例。

1.2 診斷及治療

術中發現5例,表現為術野見有膽汁流出、見到橫斷的膽管。行膽總管修復、吻合+T管引流+腹腔引流。術后5d左右出現黃疸10例,MRCP檢查發現肝總管截斷征,總膽紅質＞200umol/L,直接膽紅質＞150umol/L,采用延期修復,4周后待肝門部膽管擴張到一定程度時,即行肝門部膽管空腸Ruox-en-y吻合術+腹腔引流,術后4d1例因腹膜炎再探查修復+腹腔引流。

1.3 結果

本組病例全部治愈。其中1例膽總管下段假道,修復后出現膽漏,經抗感染,換藥引流后愈合。

2 討論

造成醫源性膽道損傷的原因眾多,最常見的原因如下。

(1)造成醫源性膽道損傷的原因眾多,其中主要是膽囊三角區解剖不清[5]:反復發作的感染引起局部水腫、粘連、纖維化和內瘺等因素,是導致膽囊三角區結構不清的常見因素,手術的難度明顯增大,極易損傷膽道。

(2)手術者經驗不足:手術醫生對膽道變異和三角區結構不清缺乏足夠的認識,有時過于追求手術速度,操作欠仔細,在鉗夾膽囊管前過于牽拉,鉗夾住了過多膽總管壁;三角區出血盲目鉗夾縫合、盲目用鈦夾,將肝總管縫住、夾住;行LC手術時遇難度大時該中轉開腹不中轉,強行做下去導致膽道損傷。

(3)熱力效應的損傷:LC手術已廣泛應用于臨床,很多基層醫院都在開展。在術中電凝、電切分離膽囊管時太靠近肝總管或右肝管,可直接損傷膽管;膽囊三角區出血時電凝止血,可造成熱力效應損傷;用電凝、電鉤接觸膽囊管上的鈦夾,熱電效應可損傷膽總管或肝總管;膽囊床上長時間的止血,熱效應損傷右肝管[6]。

預防醫源性膽道損傷的發生,我們認為:(1)術者要具備有豐富的膽道手術經驗,熟悉膽道的解剖結構;(2)術前做好膽道影像檢查,充分了解膽道情況;(3)術中切斷進入膽囊的管道前,應辨清該管道與周圍組織的關系,并觀察有無異常的管道,對不易切除的膽囊可采取從囊底部開始剝離,甚至可切開膽囊辨清膽囊管后再剝離膽囊;(4)出血時不應盲目鉗夾或電凝止血,更不能盲目大束縫扎止血,保持術野清晰,看清出血點位置后再確定用結扎、縫扎或電凝止血;(5)解剖膽囊三角區時盡量不用電凝,切斷膽囊管時應使用剪刀,避免電熱力傳導損傷膽道;(6)探查膽總管應輕柔,無膽道鏡時應在適當探查后及時中止盲目探查,放置T型管擇期行膽道鏡檢查,強行用力探查將損傷膽道形成假道;(7)術中若能作膽道造影,可早發現膽道損傷的部位、類型和程度,提高膽道損傷早期修復率,減少再次手術。有文獻[7]統計,醫源性膽道損傷在術中發現率為39.7%,術后發現為60.3%,更多的往往是在術后觀察過程中或出院后被發現。隨著腹腔鏡膽囊切除術的普及,腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷并發癥發生率(1.04%)[8]明顯高于開放膽囊切除術(0.2%～0.3%)[2],而且腹腔鏡膽囊切除術造成膽道損傷的嚴重程度及處理難度均大于開放手術,以高位膽管損傷為主[9]。膽囊切除后放置腹腔引流管,便于術后觀察,可早期發現膽漏、出血,而通暢的腹腔引流能減輕腹膜炎癥狀,降低腹腔感染率,避免病人因感染致病情加重,失去再次手術機會。

膽道損傷的治療以外科手術治療為主,可根據損傷程度、類型及病人的身體狀況選擇手術時機和方式。手術選擇方式有膽管修復、膽管端端吻合、膽管十二指腸吻合、膽管空腸Roux-en-Y吻合等。本組病例采用膽管修復,放置T型引流管;膽管空腸Roux-en-Y吻合,未放置T型引流管;在膽管修復部放置腹腔引流管,效果很好。

[1]潘光棟,程南生.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的防治對策[J].中國普外基礎與臨床雜志,2004,11(3):211～212.

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[3]Strasberg SM,Hertl M,Soper NJ.An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopie cholecystec-tomy[J].J Am Coll Surg,1995,180(1):101～125.

[4]黃志強.關于膽管損傷的分類[J].中國微創外科雜志,2004,4(6):449.

[5]吳金術,毛先海,廖春紅,等.101例醫源性膽管損傷的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(10):606～609.

[6]祁軍安,江奎,朱海林,等.腹腔鏡下醫源性膽管損傷的原因及對策探討[J].吉林醫學,2009,30(15):1574～1576.

[7]李樹吉,張秀云.醫源性膽管損傷的預防和治療[J].中國普通外科雜志,2005,14(8):608～610.

[8]黃曉強,馮玉泉,黃志強.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥(附39238例分析)[J].中華外科雜志,1997,35(11):654～656.

[9]沈愛玲,李海,林一飛.膽道術后膽漏36例診治體會[J].人民軍醫,2005,48(10):582～589.