宮頸冷刀錐切術(CKC)在高級別宮頸上皮內瘤變中的應用價值

鄒純靜 周密

(江西省九江市婦幼保健院 江西九江 332000)

宮頸癌是常見的婦科腫瘤之一,發病率在我國女性生殖道惡性腫瘤中居第一位。我國每年有新發病例約13.15萬,占世界宮頸癌新發病例總數的13%[1]。宮頸上皮內瘤變(CIN)是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變,它反映宮頸癌發生發展中的連續過程。CIN的發生與HPV感染有關,90%以上的CIN有HPV感染,而高級別的CIN病例多伴有高危型HPV的感染,易發展為宮頸浸潤癌。近年來CIN患者有年輕化趨勢希望保留生育能力及不影響生活質量,所以要求一種合理有效的治療方法尤為重要,對于宮頸病變的治療方法很多,而宮頸冷刀錐切術仍發揮著其獨特的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院腫瘤科2005年3月至2007年3月住院病歷58例,患者均在我院門診行宮頸細胞學篩查、陰道鏡檢查和組織病理學檢查測定,診斷為CINⅡ-Ⅲ。其中CINⅡ22例、CINⅢ36例,年齡分別為27～46歲不等,平均35.2歲,所有患者均行高危HPV-DNA16、18檢測,陽性39例,占67.2%,術前行分段診刮術,未發現宮頸管及宮內膜病變。

1.2 方法

58例患者因都有保留子宮意愿,均采用宮頸冷刀錐切術(CKC)。術前通過陰道鏡圖像必要時宮頸涂碘試驗確定病變范圍,常規切除病灶外0.5～1.0組織,錐底寬約2.5～3.0,錐高2.5～3.0。離體標本于12點剖開作標記,并剖視宮頸管及切緣,錐頂組織肉眼未見病灶,行常規病理檢查,宮頸創面按2-2-2-乙式方法縫合使之成形。術中仔細止血,術畢探查宮頸管通暢,陰道塞紗布卷于術后48h取出,術后抗炎治療1周。

1.3 術后隨訪

囑患者術后1個月常規隨訪了解陰道流血及腹痛等異常反應,術后3個月對于有HPV感染者復查HPV-DNA,2年內每3個月隨訪1次,2年后半年1次,3年后每年1次行宮頸細胞學檢查,必要時行陰道鏡檢查及病理活檢。

2 結果

2.1 術后病理

術前為CINⅡ的22例患者中術后病理為CINⅡ的18病例占81.8%,術后升級為CINⅢ的2例占9.1%,1例術后升級為宮頸癌Ia1期占4.5%。行筋膜外全子宮切除術。CINⅢ36例患者術后仍為CINⅢ30例占83.3%,術后降級為CINⅡ3例占0.83%,術后升級為Ia2期2例占5.5%。行根治性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術,升級為Ⅰa1期1例行筋膜外全子宮切除術、切緣陽性共有4例,其中3例為病變升級病歷已行二期手術,1例CINⅡ切緣陽性患者31歲要求保留子宮,囑定期隨診。

2.2 術后并發癥

宮頸冷刀錐切錐切的術后主要并發癥為陰道流血,本研究中患者術后取出陰道紗布后部分患者有少許陰道血性分泌物持續1～2周大多自然消失,有1例患者于術后5d陰道流血增多,經檢查為縫線針眼處滲血,給予云南白藥上藥及紗布填塞壓迫后血止。術后隨訪的患者月經均無異常、無宮頸粘連發生。

2.3 隨訪情況

術后50例隨訪的患者各隨訪6～36個月不等。行TCT及陰道鏡檢查,未發現有復發病歷。術前39例HPV陽性的病歷術后有34人來復查,轉陰28例占71.8%,術后3個月復查大部分患者宮頸恢復正常形狀,光滑,2例宮頸外口擴大未處理。

3 討論

宮頸上皮內瘤變(CIN)是一組子宮頸癌癌前病變的通稱,是1969年Richart首次提出的,可發生于青春期后的任何年齡。近年來宮頸癌的發病有年輕化趨勢,癌前病變的年齡亦相應地向年輕推移。CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ發展到癌的危險分別是15%、30%和45%,而且CINⅠ或CINⅡ可不經過CINⅢ階段而直接進展為浸潤癌[2]。HPV持續感染是宮頸癌的首要致病因素。在CIN發展為宮頸癌的進程中起重要作用,由CIN發展為宮頸癌大約歷經10年,其中CINⅡ、Ⅲ發展到宮頸癌的風險性大,所以恰當有效地治療CIN病變,選擇一種既能徹底去除病灶阻斷向宮頸癌發展,而又不影響患者生育能力及生活質量治療方法顯得尤為重要。過去對CINⅢ及病灶范圍大的CINⅡ患者采用全子宮切除術,這不僅影響了患者的生活質量,且術后發現有部分患者病變升級為浸潤癌,將無法實行根治性手術,導致治療不當。近年對CIN的治療趨向于保守,治療方法多樣化,而傳統的冷刀錐切術,具有診斷和治療的雙重作用,在臨床工作中值得推廣使用。

宮頸錐切術是一個古老的婦科手術已有180年的歷史。隨著錐切方法的不斷改進,共在宮頸病變診斷和治療中的應用越來越廣泛,顯示出它特有的臨床價值。宮頸CKC術切除的宮頸組織為大塊標本供病理檢查,能全面準確地反映宮頸病變的程度,彌補了陰道鏡下多點活檢的局限性,降低了對浸潤癌的漏診。本研究中術后4例病變升級為浸潤癌的患者,與錐切術明確診斷后行了二期手術,得到了恰當的治療。切緣陽性、宮頸腺體受累和病變的多中心性是錐切術后病變殘留或復發的決定性因素。因此,錐切的病理結果一定要說明這些決定因素的具體情況[3]。對于切緣陽性是否需行再次手術,有不同觀點,應根據具體情況而定,本研究中切緣陽性4例,其中3例因病變升級,已行二期手術,1例患者年輕給予隨診。

隨著CIN的發病率增多及年輕化,宮頸錐切術的治療作用越來越重要。其手術方式也在不斷更新和發展,包括傳統的CKC、激光宮頸錐切術及宮頸環形電切術(LEEP)然而激光及LEEP因其熱效應,影響切緣組織的診斷,且治療深度不及CKC,所以CKC在宮頸病變的治療中仍發揮重要作用。

宮頸錐切術后的并發癥主要包括:手術后出血、子宮頸狹窄及子宮頸機能不全,本組患者中僅有1例術后縫線處出血,經壓迫止血后得到治愈,說明術中仔細縫合創面、止血可以很好預防術后出血。錐切前擴張宮頸管至7號擴宮棒,利于術中縫合并預防術后宮頸狹窄及粘連。術前HPV陽性的39例患者術后隨訪有28例轉陰,轉陰率71.8%,說明手術切除病灶后使受HPV感染的宿主細胞一并切除,促進了HPV-DNA的轉陰,降低了宮頸癌發生的風險。

綜上所述,宮頸冷刀錐切術在高級別CIN病變中仍發揮著重要的作用,對于病灶范圍大的CINⅡ及CINⅢ的患者不僅可以較徹底地切除病灶、而避免過度治療影響患者的生活質量,同時可彌補陰道鏡下多點活檢對宮頸浸潤癌的漏診,且術后并發癥少,患者易于接受,值得臨床推廣。

[1]曹澤毅.婦科常見腫瘤診治指南[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2007:23.

[2]沈鏗,郎景和.子宮頸上皮內瘤變[M].婦科腫瘤臨床決策,2007,10(1):75.

[3]沈鏗,郎景和.子宮頸上皮內瘤變治療方法選擇:六[J].宮頸錐切術婦科腫瘤臨床決策,2007,10(1):67.