經尿道輸尿管鏡下逆行置管治療精囊腺囊腫診治體會

(北京軍區第二五二醫院泌尿外科 河北保定 071000)

我院于2008年5月至2010年7月收治精囊腺囊腫患者5例,采用輸尿管鏡下經尿道患側射精管逆行置管引流治療,效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

精囊腺囊腫患者5例,年齡23～45歲,平均34歲,已婚3例,未婚2例,病程10d～3年,平均18.16個月,1例為雙側,4例為單側精囊腺囊腫。臨床癥狀:尿頻、尿急、尿道燒灼樣痛、排尿困難、尿線分叉、尿不盡感,會陰部或下腹部脹痛不適,4例合并慢性前列腺炎、精囊炎,曾有血精癥狀4例,3例有患側或雙側睪丸痛,射精疼痛3例。經直腸超聲檢出3例,CT檢出1例,MRI檢出1例,囊腫最大者7.3cm×4.6cm×3.6cm,最小者3.0cm×2.5cm×2.0cm。

1.2 治療方法

截石位,腰麻或硬膜外麻醉下,WOL F8/9.8輸尿管鏡常規進鏡,先辨認精阜、膀胱頸及尿道外括約肌等解剖結構,如發現精阜射精管開口有結石堵塞,先以輸尿管鏡異物鉗將結石取出。將F3輸尿管導管逆行插入患側射精管至精囊腺。逆行插管困難者,可讓助手行肛診按摩前列腺部及部分精囊腺,鏡下觀察精阜,可看到乳白色、褐色、黃褐色或暗紅色液體流出或噴出處即為射精管口。在輸尿管導管引導下嘗試進鏡,其中3例進鏡成功。檢查囊腔內,如發現結石、新生物,則鉗夾取石或取組織活檢。經導管注入造影劑,在C型臂X線機上觀察導管位置及精囊腺形態,證實導管位于患側精囊腺內。留置精囊腺內導管后退鏡。如為雙側,于對側重復上述操作。將導管與留置尿管固定,導管外接自制連接管外接尿袋。對于合并慢性前列腺炎、精囊炎患者,以慶大霉素16萬單位、地塞米松10mg、糜蛋白酶8000單位,0.2%利多卡因5mL,生理鹽水80mL混合后經導管沖洗精囊腺,每日1次,持續1周后,將導管連同尿管一并拔除。

2 結果

全部患者的主觀癥狀均有不同程度改善,臨床癥狀消失或明顯好轉,術后經直腸彩超檢查示囊腫消失或明顯縮小,隨訪6～33個月,平均19.5個月,復發1例。

3 討論

精囊呈長橢圓形囊狀,位于前列腺上方,膀胱底部與直腸之間。由于精囊是一對高度盤曲的盲管狀腺體,其管腔內粘膜皺襞的基底部圍城很多迂曲的憩室,當精囊出現炎癥時,因其本身的結果特點而引流不暢[1]。

精囊囊腫臨床少見,按病因可分為先天性和后天性兩種。先天性是由于胚胎發育4～13周時中腎管發育異常,射精管先天閉鎖,導致精囊全部或部分阻塞形成單個或多個囊腫,常與其他泌尿生殖系統畸形合并存在,如隱睪、尿道下裂,同側腎和輸尿管發育不全或缺如[2]。本組病例中有1例合并同側腎臟缺如。后天性可因多種原因造成射精管梗阻所致,包括后尿道炎癥和經尿道前列腺切除造成神經管梗阻[3],炎癥引起射精管或精囊憩室口狹窄或閉塞,以及膀胱頸病變或血精的凝固物質導致射精管梗阻,精囊內壓增高而形成囊腫[2～4]。

精囊囊腫發病年齡多在20～40歲性活動旺盛時期,許多病例是在體檢或疑有其他疾病檢查時偶然發現,有時僅表現出原發病癥狀,如慢性前列腺炎,慢性附睪炎,尿道炎等,所以容易誤診。對于難以解釋的尿頻,會陰部、陰囊及睪丸不適主訴應懷疑患有該病可能[5]。絕大多數精囊囊腫患者并無特殊臨床癥狀,主要癥狀為:血精、血尿、會陰痛、射精痛、膀胱刺激癥狀、排尿困難、尿潴留、附睪炎,前列腺炎,嚴重者可伴大便困難、不育等。

精囊囊腫的檢查主要有超聲、CT或MRI等影像學及直腸指診等方法,明確診斷則依靠穿刺活檢檢查。其中影像學檢查,經直腸超聲檢查可作為首選方法。CT表現各異,典型者顯示精囊局部單腔的薄壁囊腫,邊界規則,水樣密度,位置偏離中線,較大的囊腫可突入膀胱,有的由于囊內出血或感染而表現為密度不均,甚至囊內可見結石影。MRI優于CT,其能真實反映出病變的內部結構,診斷準確性高。

精囊囊腫的傳統治療方法包括囊腫穿刺抽吸術、通過內窺鏡經尿道切開膀胱底部行去頂術,以及手術切除囊腫等。單純囊腫穿刺可分為經直腸及會陰徑路。囊腫穿刺后有復發可能。經尿道切開去頂術并引流至膀胱是一種較為滿意的方法,但有引起逆行性射精的危險。近年來,開放手術切除囊腫,逐漸為腹腔鏡下切除精囊囊腫所取代。腹腔鏡下切除精囊囊腫具有顯露良好,相對簡單安全,創傷小,避免損傷鄰近氣管,特別是對輸尿管和直腸損傷的危險性大大減少,因此成為治療精囊囊腫的一種可選方法[6]。經尿道射精管口電切術適應證為遠端射精管梗阻引起的精囊囊腫。相對于以上治療方法,本方法既可行患側射精管逆行插管造影,精囊囊腫輸尿管鏡檢,又可同時行輸尿管鏡下取石、汽壓彈道碎石等治療,且可留置導管行后期抗炎、沖洗治療。對于精液淤積,血精凝固物質,結石等引起的射精管梗阻,尤其是對有生育要求的青中年患者,本方法更為適合。本組病例中,精囊囊腫最大者為一23歲未婚學生,因進行性排尿困難,尿潴留入院,擬行腹腔鏡下患側精囊腺切除,患者及其家屬因擔心預后不良,影響生育拒絕,行本治療方法,1周后拔除留置尿管,導管,患者恢復自行排尿,排尿通暢,復查經直腸超聲示囊腫縮小至長徑約2.5cm。對于逆行置管后抗炎沖洗治療無效的患者,可考慮行腹腔鏡下精囊囊腫切除或經尿道射精管開口電切術治療。

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