腦室引流輔以腰大池引流治療原發(fā)性高血壓腦室出血

張英波

(遼寧省阜新市中心醫(yī)院 遼寧 阜新 123000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共76例,男41例,女35例,最小35歲,最大78歲,意識狀態(tài)按GCS3～5分18例,6～8分21例,9～12分37例。單側側腦室血積血22例,雙側側腦室并三腦室積血28例,單純四腦室積血19例,全腦室積血呈鑄型7例。出血至手術時間:6h以內14例,7～24h54例,24～72h8例。

1.2 手術方法

患者可在局麻下進行,選擇出血量多的一側腦室,取發(fā)際內2cm,中線旁2cm切口。切開頭皮約3.5cm,鉆孔,“+”字切開硬腦膜,用腦室專用引流管穿刺腦室,另一端從皮下隧道引出,用溫生理鹽水反復沖洗,見有小的血凝塊引出,置沖洗液變淡為止。引流通暢,將含有尿激酶2萬U的生理鹽水3mL經引流管注入腦室,關閉引流管,3h后開放引流管。患者并行腰大池持續(xù)引流。

1.3 術后治療

患者術后每12小時注射尿激酶2萬U于腦室,并閉管4h。術后第1天復查頭部CT,根據患者意識狀態(tài)、瞳孔變化,定期復查頭部CT。

1.4 拔管指征

腦內血腫大部分清除,四腦室及中腦導水管處血腫明顯減少,無阻塞,可拔除腦室引流管,引流時間4～10d,平均為7d。腰大池引流液由明顯血性變成淡黃色時可拔除腰大池引流,時間6～14d,平均為10d。

1.5 愈后

本治療觀察組76例,死亡7例,隨訪65例,隨訪時間6個月～1年,按生活能力(ADL)評定:ADLⅠ(恢復正常)39例,ADL Ⅱ(生活自理)16例,A D LⅢ(需人幫助)5例,ADLⅣ(臥床不起)4例,ADLⅤ(植物生存)1例。

2 討論

2.1 尿激酶的應用

尿激酶是一種纖溶酶原激活物,也是外原性非特異纖溶酶的直接激活劑,有較強的溶解作用。還可以清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用,具有無抗原、副作用小,可反復使用等特點。鑄型的腦室出血因中腦導水管以下的出血難以清除促進阻塞的腦室系統盡快的溶開一條通道,盡快的清除腦室系統,解除梗阻,降低死亡率。腦室內積血及分解產物因腦室內壓力增高經外側空及正中孔進入腦池及蛛網膜下腔可造成蛛網膜顆粒損害,導致交通性腦積水,腰大池引流可將腦室積血盡快、充分排出,減少對蛛網膜顆粒的損害。腦室血腫一般平均消失時間為12d,而本組血腫平均消失時間為7d,明顯縮短了療程,有利于挽救患者的生命和康復。因此,腦室引流輔以腰大池持續(xù)引流應用于腦室出血是十分有效的,提高治愈率,減少并發(fā)癥。

2.2 手術時機

原發(fā)性腦室出血死亡率高原因就是血塊直接刺激和壓迫腦室周圍的重要結構,同時又堵塞腦脊液循環(huán)通路,產生急性腦積水,導致顱內壓升高,進一步加重腦損害,造成惡性循環(huán)。如果腦受壓、高顱壓持續(xù)時間過長,將導致腦功能的不可逆性損傷,不利于挽救患者的生命和神經功能的恢復。我們認為治療原發(fā)性高血壓腦室出血的關鍵就是在于盡早疏通腦脊液循環(huán)通道和消除血腫,打破這一惡性循環(huán)。腦室引流加尿激酶溶解血腫輔以腰大池持續(xù)引流很好的解決了上述關鍵問題,具有創(chuàng)傷輕微,手術時間短,效果確切的優(yōu)點,非常適于廣大基層醫(yī)院開展。近年來,已有很多報告證實這種方法是治療腦室出血的可靠方法。我們主張GCS≤8分的患者,一旦明確診斷,應立即進行尿激酶腦室引流術,降低顱內壓,減輕對下丘腦和腦干的刺激和壓迫,防止腦實質的不可逆損害。

2.3 有關引流管的問題

引流管應選擇專用腦室引流管。關于引流管的出顱方式,我們把露骨鉆孔擴成1.0cm×1.0cm骨窗,經皮下隧道引出,避免呈直角或銳角引出而影響引流管的通暢,引流管經皮下引出有利于降低逆行感染的機會。本組無一例頭皮和腦室感染。引流管的高度一般保持在腦室平面上10～15cm水平,保持顱內壓在正常水平。腰大池置管我們采用硬膜外麻醉包,切口及引流管每天換藥1次,清除切口周圍分泌物及滲出物對預防感染有重要作用。關于拔管時機,我們認為腦室引流時間越長,顱內感染的可能性就越大,一旦感染,后果極其嚴重。因此,我們主張腦室引流應盡早拔管。

2.4 并發(fā)癥的預防和治療

腦室出血后,由于下丘腦和腦干受刺激和壓迫,容易發(fā)生并發(fā)癥,如上消化道出血、高熱、呼吸道感染、呼吸衰竭,使病情進一步加重,本組出現上消化道出血17例,肺內感染16例,高熱28例,呼吸衰竭6例。因此并發(fā)癥的預防和治療使治療腦室出血的另一個關鍵。我們所有病例均在入院后應用抗生素和H2S受體拮抗劑,控制體溫,預防感染,防止出血,加強全身支持療法。對于昏迷患者,早期氣管切開是治療的重要手段,應持積極態(tài)度。

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