150例鼻竇炎鼻息肉患者的治療①

曾新宇

(深圳寶安人民醫院 廣東 深圳 518101)

1 資料與方法

1.1 一般資料

150例鼻竇炎和鼻息肉的患者,89例男性患者,61例女性患者,最小年齡11歲,最大年齡70歲,病程1～23年,30例患者有手術史。所有患者都有鼻塞,一部分患者有頭疼或者是嗅覺減退的癥狀。在手術前都要進行鼻竇冠狀位CT檢查。根據1997年的海口會議標準可以分為:I型2期3例,I型3期8例;II型1期11例,2期51例,3期43例;III型34例。在手術之前5d患者口服羅紅霉素、吉諾通以及強的松,而且用減充血劑滴鼻。對于高血壓患者,舒張壓要控制在95mmHg以下,收縮壓要控制在150mmHg以下。糖尿病患者的血糖要控制在7.5mmo1/L以下。

1.2 方法

多數的患者采用表面麻醉,老年人患者、幼兒患者、患有高血壓的患者、骨質增生的患者以及復發性病例的患者采用全麻。患者全部仰臥,表面麻醉的患者根據患者的體重給予50～100mg的杜冷丁。用1%地卡因加0.1%腎上腺素4mL浸濕的棉片進行鼻腔表面的麻醉,要分2次充分收縮麻醉總鼻道、中下鼻道以及嗅裂,第1次5min,第2次10min。表面麻醉以后,在用1%的利多卡因在鼻丘、鉤突及中鼻甲黏膜下分點麻醉。手術過程中要根據CT來顯示病變情況進一步開放各組的篩竇、額竇及蝶竇開口。中鼻甲有息肉樣變或者是泡性中鼻甲的患者對其實行中鼻甲的部分切除手術或者是中鼻甲的積壓手術;下鼻甲有息肉樣變或者是下鼻甲骨質增生的患者實行下鼻甲黏膜以及骨質部分的切除手術。如果是合并鼻中隔嚴重偏曲的患者同時要實行鼻中隔黏膜下切除手術。鼻腔填塞可以選擇油紗條或者是高膨脹止血海綿填塞。

手術后要使用5～7d的抗生素,手術后的第5天開始用溫的生理鹽水進行鼻腔的沖洗,每天沖洗1～2次,手術后7d在鼻內窺鏡下實行鼻腔的清理工序。清楚分泌物以及水腫囊泡,分離中鼻甲以及鼻中隔,用彎頭吸引管探入上頜竇自然口以及額竇口進行清理。患者在出院以后繼續進行1個月的生理鹽水沖洗鼻腔的操作。手術后的第1個月每周都要復查1次,第2個月2周復查1次,知道鼻腔黏膜上皮化。

2 結果

患者手術后對其定期隨訪1年的實踐。本組患者中有121例患者痊愈,有19例患者病情好轉,10例患者無效。所有患者只有1例在手術后出現溢淚,其余的沒出現嚴重的并發癥。無效病理多數由于鼻腔粘連,病灶清除的不徹底以及手術后沒有堅持隨訪。

3 討論

鼻竇冠狀位CT比軸位更有意義,在視覺上更加直觀。通過手術之前進行CT觀察,提高了對骨結構變異的重視。對于鼻中隔偏曲的患者,手術當中的視野很小,這給手術操作帶來了困難,增加了手術操作的盲目性,增加了并發癥的發生,所以,手術之前進行CT特征的分析,對于麻醉和手術都有很重要的意義。鼻中隔高位偏曲會導致同側中鼻道狹窄,使得鼻竇的引流有了障礙,鼻竇炎的發聲概率增加,而且也增加了手術后清理術腔的難度,影響了手術的療效。而且鼻中隔后段以及低位嵴突也是造成手術后鼻腔粘連的一個很重要的原因。手術當中要先進行鼻中隔的矯正手術,然后再進行鼻內窺鏡的手術,所以,在鼻內窺鏡鼻竇手術當中,同時矯正鼻中隔偏曲,可以更加有效的改善患者的嗅覺,有利于手術后的清理工作,減少鼻竇炎以及鼻息肉的復發。

如果患者是輕度水腫的中鼻甲,應該保留中鼻甲的完整;如果是重度的中鼻甲,可以用電動切割吸引器來切除外側黏膜阻滯,讓它與鼻腔外側壁以及鉤突下緣的距離＞5mm,如果內側黏膜與鼻中隔粘連的比較緊密,那么應該把中鼻甲骨折內移固定。在切除一部分中鼻甲骨質的時候,需要用咬切鉗。這樣,中鼻甲的邊緣就會很整齊,可以避免中鼻甲的撕脫。

在手術當中,要使用電動吸切器把上頜竇口的前、后和下部的息肉樣變的黏膜或竇口區的息肉切除,而不過多地對竇口進行骨性擴大,主要行上頜竇竇口的“膜性擴大”,由于未破壞竇口的骨質,竇口黏膜上皮化較快,狹窄或閉鎖的機會較低。手術后的綜合治療也很重要,如果忽視了手術后的換藥,手術的效果就會大打折扣。手術后不僅要在內窺鏡下進行術腔的清理,還要清楚干痂、水腫的囊泡和竇腔內分泌物。鼻腔的沖洗很簡單,可以把竇腔內的血痂、炎性分泌物清除,而且沒有創傷,可以縮短黏膜修復的時間,讓術腔早日上皮化。如果患者有條件的話,鼻腔的沖洗要不少于1個月,手術后2～6個月對患者進行隨診,還要建立完整的隨訪檔案。

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