無張力疝修補術在基層醫院腹外疝的應用——附102例體會

木合塔爾·沙吾提

(新疆喀什地區伽師縣人民醫院外科 新疆喀什 844300)

我縣是腹股溝疝多發的縣,據不完全的統計10個手術病例中3～4個是疝修補術,發生率相當高。以前我院用傳統的方法進行腹外疝修補術,此種方法雖然費用低但是并發癥多,復發率高。我科自2008年3月至2011年4月以來采用疝補片無張力單側腹股溝疝修補術74例,雙側腹股溝疝修補術10例,切口疝7例,復發疝11例,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組102例,男89例,女13例,年齡27～75歲,腹股溝斜疝78例,直疝6例,腹壁切口疝7例,復發疝11例。依據中華外科學會疝和腹壁外科學組腹股溝疝分型方法[1]:Ⅰ型疝20例,Ⅱ型疝71例,Ⅲ型疝9例,Ⅳ型疝2例;伴有高血壓5例,冠心病4例,前列腺增生癥2例,糖尿病1例,慢性支氣管炎3例。

1.2 補片選用

本組Ⅰ型疝18例,Ⅱ型疝66例,Ⅲ型疝3例,選用意大利Herniamesh公司的單纖聚丙烯絲編制而成的網片,規格為6cm×11cm,15cm×15cm。Ⅰ型疝2例,Ⅱ型疝5例,Ⅲ型疝6例,Ⅳ型疝2例,選用美國巴德公司的聚丙烯網片和聚丙烯材料制成的成型網塞。該材料都具有良好的抗感染力和組織相容性,能迅速與人體組織黏合固定。

1.3 手術方法

本組87例選用意大利Herniamesh公司的單纖聚丙烯絲編制而成的網片,手術采用硬膜外麻醉,切口與傳統手術方法相同,長約5～7cm,切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜后,分別向上及向下游離腹外斜肌腱膜,使其能足夠容納補片,切開提睪肌,找到疝囊后切開,若疝囊小將其完全游離至頸部予以高位結扎,若疝囊大則予以橫斷后游離至頸部高位結扎,游離精索,在其后方4號絲線縫合以縮小內環口,檢查精索未受壓,取網狀平片根據腹股溝管后壁情況修剪平片大小,下方剪成橢圓形,上方剪一缺口,將平片置于精索后方,精索從缺口通過,用4號絲線將補片下緣與腹股溝韌帶和恥骨梳韌帶縫合,內側緣應超過恥骨結節2cm以上,與骨膜縫合固定,內上緣與聯合肌腱,腹內斜肌腱膜縫合3～4針,使補片平鋪平整,對于腹壁切口疝將周圍予以充分游離,15cm×15cm大小平片鋪于腹膜外,四周平片跨過環口3～4cm縫合固定,放置負壓引流。15例采用美國Bard公司的錐型疝環充填物和補片,錐形補片主要用來填充疝環,承受來自腹腔內的壓力,網形補片呈橢圓形平片狀,主要用來加強腹股溝管后壁;手術采用硬膜外麻醉,常規消毒皮膚,取長約5～7cm切口,依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜并止血,游離精索,尋找疝囊并高位游離,如疝囊過大則切斷遠端,并縫扎形成小疝囊,以能容納疝環填充物為準,不做高位結扎,疝囊底與傘形網塞尖端縫合固定1針后經疝環充填送入腹腔,網塞葉瓣邊緣縫合在內環周圍腹橫筋膜上,于精索后方置入補片,兩側分別縫合于腹股溝韌帶和聯合肌腱上,補片遠端越過恥骨結節1～2cm,并將其固定在恥骨腱膜組織上,保持平整,防止補片卷曲,按層次縫合皮下及皮膚手術完畢。

2 結果

102例手術過程順利,手術時間30～90min,術后6～11h下床活動,采用意大利Herniamesh公司補片的7例患者術后1～3d切口輕微疼痛,皮下輕度積液1例,未特殊處理治愈,2例出現陰囊積液積血腫脹給予托起陰囊2～3d后腫脹消失,腹股溝區不適感3例經熱敷治療3～34d均消失,采用美國Bard公司的錐型疝環充填物和補片的4例患者術后2～3d切口輕微疼痛、腹股溝區不適感、熱敷等物理治療1個月完全治愈,未出現腹股溝區感覺減退,尿潴留;切口疝患者術后2d拔出負壓引流,住院時間7～9d。無感染病例,全部病例隨訪3個月～1年均未見復發。

3 討論

腹股溝疝是基層醫院常見病多發病,特別是老年發病率高,主要是由于老年患者各組織器官老化和功能不全。如老年性慢性支氣管炎、肺心病、前列腺增生、便秘等負壓增高的疾病及局部組織的退行性病變有關。無張力疝氣修補術是一種新方法,縫合沒有張力,且這塊補丁是一塊與人體組織相容性很好的帶網孔的聚丙烯材料網片制成,因此這種方法被稱作無張力補片疝修補術。目前,無張力疝修補術在我科對18歲以上的患者、特別是高齡患者腹股溝疝、股疝、腹壁切口疝、臍疝,復發山等多種情況開始普遍使用。

傳統的Bassini和Mcvay等手術是將2種不同的組織強行拉攏縫合、張力大、術后疼痛明顯、恢復時間長,術后復發率高達10%～15%[2],傳統的方法就是將破損邊緣用絲線拉攏而關閉缺損,結果常因張力過高再次撕破,易復發。無張力疝修補術創傷小,恢復快,操作簡單,符合解剖生理,并發癥少,復發率低。以前疝環填充式網塞補片,因其價格昂貴,大多數患者難以接受,很難在基層醫院得以推廣,目前新疆已開展新農合工作,對農牧區的健康保障作用逐步顯現,有效緩解了農牧民因病致貧、因病返貧問題,所以疝補片價格貴的問題不是最重要的問題啦;本組102例患者了解傳統的方法和無張力疝氣手術新方法優缺點后都要求新方法,全部采用補片修補;我院自開展無張力疝修補術以來,采用平片式和疝環充填式無張力修補術兩種方法,術中特別重視了解剖結果到位,內環修補縫合時適當縮小內環,補片應達到滿意覆蓋住內環附近和恥骨結節,并用絲線予以縫合固定,補片平整并于覆蓋的腹股溝管底面有充分的組織接觸面,使補片和后壁平穩緊貼,否則局部的凸出和壓力仍能造成平片變形移位等問題;還有切口疝修補時由于剝離創面較大,需嚴密止血,術后常規應放置負壓引流,術后2～3d拔除,以防切口下方積液、感染導致手術失敗;術前30min及術后都預防性使用了抗菌藥物。

總之,無張力疝修補術保持了腹股溝管的正常解剖結構,既修補了缺損的疝環,又增強了腹股溝管后壁抵抗力,降低了疝的復發,且縫合修補是無張力的,操作簡單,恢復快、是目前基層醫院腹外疝手術的最理想的方法。

[1] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案[J].中華外科雜志,2004,2:834～835.

[2] 馬頌章,李燕青,宋化峰,等.疝環填充式無張力修補治療原發性腹股溝疝60例報告[J].中華普通外科雜志,1999,14:160～161.