甲狀腺癌術中喉返神經的顯露與保護

魏國義 楊義發 甘星 許遠兵 張華安

(天門市中醫院普外科 湖北 天門 431700)

1 臨床資料

2007年1月至2010年12月手術治療資料完整的甲狀腺癌33例,男4例,女29例,年齡19～63歲,平均39歲,腫瘤僅及單例24例,侵及雙側9例。病理類型乳頭狀癌29例,濾泡狀癌3例,甲狀腺微小癌1例,其中5例為再次手術。

1.1 手術方式

本組病例均行氣管插管全身麻醉,行雙側甲狀腺全切26例,患側全切加峽部切除及對側次全切7例,同時行頸淋巴結清掃者25例,再次手術的5組病例,均行雙側腺體全切;該組病例術中均未見腫瘤組織累及喉返神經。

1.2 手核要點及術中RLN保護

所有患者在行頸淋巴結清掃術前先行甲狀腺切除。分離及結扎甲狀腺上動脈時,盡量將血管及分支與周圍組織分開,緊靠甲狀腺上部結扎血管及其分支,避免損傷喉上神經;分離甲狀腺側葉時,要緊貼甲狀腺固有被膜,但盡量不要分離到腺體實質內,小血管亦應結扎,避免撕裂;分離甲狀腺下極,顯露甲狀腺下動脈,甲狀腺下動脈通常有2個分支,且距離較近,應在其分枝間將其分離逐一結扎,結扎時應辨清喉返神經是否從其分支的前面穿過;若出現意外出血,邊吸盡積血同時準確鉗夾;分離甲狀腺后側面,在氣管及食管溝前外側環狀軟骨外下方約2～3cm區域,脂肪組織較少,喉返神經多靠近甲狀腺固有被膜,稍加分離即可顯露。若喉返神經穿過甲狀腺實質,則應將腺體鈍性加銳性分離,盡量保全喉返神經;對分離較困難者,可先將峽部離斷,然后分別在甲狀腺側葉內、外側分離,或者先保留少量甲狀腺組織,待充分顯露喉返神經后,再直視下切除殘留腺體。對于行淋巴結清掃的病人,宜在全部甲狀腺切除后進行,這樣術野開闊,分離喉返神經時較少出血,分離從局部的喉返神經部位開始,采取鈍性和銳性相結合的方法分離,顯露所需喉返神經全程,再根據病情行全頸淋巴結清掃或中央區淋巴結清掃術。

2 結果

本組病例均在環狀軟骨外下方2～3cm區域氣管食管溝附近分離出喉返神經,術后2例出現輕度聲嘶,但是均在2周內恢復正常,無一例出現嚴重的喉返神經損傷癥狀;本組病例出現的其它手術并發癥,不在本文探討范圍。

3 討論

喉返神經的損傷是甲狀腺手術常見的并發癥,離斷喉返神經及其分支,結扎喉返神經及其分支,鉗夾喉返神經,過度牽拉,手術中的電或熱灼傷,滋養血管的破壞引起的缺血,血腫壓迫和粘連,均可以引起喉返神經永久或者暫時性的損傷。

甲狀腺手術中有效顯露喉返神經是避免損傷的重要條件;依靠喉返神經三角、甲狀腺下動脈、甲狀軟骨下角及環甲關節等解剖標志,可以有效顯露喉返神經;術中辨清甲狀腺下動脈的解剖變異及其與喉返神經的結構關系是避免損傷的關鍵,部分喉返神經亦存在解剖變異,尤其是喉返神經的分支的解剖變異,是手術過程中導致喉返神經損傷的不可以忽視的因素;術中止血徹底亦可以減少術后血腫壓迫、粘連對神經的繼發損傷。

再次手術可能因為解剖結構的變化,組織的水腫和粘連,重復的牽拉,以及重復顯露對神經滋養血管的破壞,從而增加喉返神經損傷的機會,但是我們認為只要依據正確的解剖方法,熟練的解剖技巧,細心謹慎的操作,仍然可以最大可能地避免手術中對喉返神經的損傷。

對喉返神經的過度顯露,可能導致其缺血、過度牽拉而致損傷。我們認為對于行甲狀腺切除的患者,如果不需要行頸部淋巴結清掃,應盡量不行全程顯露;而對需要行頸淋巴結清掃者,則應行全程顯露,但顯露時應盡量保留其滋養血管,動作準確輕柔避免過度牽拉。

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