頑固性高血壓的診斷與治療探討

吳勝國

(貴州省望謨縣打易鎮(zhèn)衛(wèi)生院 貴州 望謨 552301)

頑固性高血壓(resistant Hypertension)是同時服用3種不同作用機制的降壓藥物,血壓仍在目標(biāo)水平之上,或至少需要4種藥物才能使血壓下降達(dá)標(biāo)的高血壓。目前,比較公認(rèn)的說法就是高齡與肥胖是導(dǎo)致頑固性高血壓的最為重要的2種危險性因素。在經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展的今天,人口老齡化和肥胖率日益提速和提高,可以斷定,頑固性高血壓的發(fā)病率必然會進(jìn)一步提高。

1 頑固性高血壓的臨床診斷

1.1 假性抵抗

臨床診斷頑固性高血壓首先要排除假性頑固性高血壓。通常說來,不準(zhǔn)確的血壓測量方法與較差的藥物治療依從性都能夠成為導(dǎo)致假性頑固性高血壓的重要原因。正確的血壓測量方法為:讓患者安靜休息5min,測量血壓時使患者的手臂和心臟處于相同的水平位置,并且袖帶的尺寸一定要適宜,患者測壓之前不能夠吸煙和(或)喝咖啡。除此之外,診所環(huán)境等引起白大衣效應(yīng)(主要是心理和情緒的波動)同樣可以導(dǎo)致血壓假性升高。因此,24h的動態(tài)監(jiān)測血壓值以及在家測量血壓值通常低于醫(yī)院測量值,并且具有更高的臨床參考價值。

1.2 未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓[1～3]

近期的臨床研究提示:(1)在未知原因的頑固性高血壓患者中,阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷率高達(dá)83%,該病在男性患者中多見,影響血壓的具體機制不明,可能與間斷的低氧血癥及上氣道阻力增加導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強有關(guān);(2)原發(fā)性醛固酮增多癥在頑固性高血壓中所占的比例要高于既往的認(rèn)識,約為20%,且血鉀常在正常范圍;(3)慢性腎臟疾病既是血壓控制不佳的常見原因,也是其常見并發(fā)癥,盡管應(yīng)用平均3種不同的降壓藥物,僅不足15%的患者血壓控制在130/80mmHg以下的水平。

1.3 治療依從性差

導(dǎo)致患者藥物依從性差的主要因素有患者的經(jīng)濟(jì)因素、不良反應(yīng)、對于治療效果的不信任、藥物種類較多并且用法各異等,除此之外,高血壓知識的匱乏同樣可以讓患者在病情稍有好轉(zhuǎn)之后便停止服藥、忘記服藥等,進(jìn)而導(dǎo)致因為服藥不規(guī)律或者未能堅持長期服藥等出現(xiàn)的療效反復(fù)。需要注意的是,個別患者往往會輕信某些“療效神奇”的偏方、秘方而耽誤正規(guī)治療,導(dǎo)致病情反復(fù)。

1.4 外源性物質(zhì)干擾降壓藥效果[4～5]

有部分患者可能同時服用一些影響血壓的藥物,包括擬交感神經(jīng)藥(如麻黃、苯福林、可卡因等)、避孕藥、類固醇激素、免疫抑制劑(如環(huán)孢素等)、紅細(xì)胞生成素、抗抑郁藥(三環(huán)類抗抑郁藥物)、非甾體抗炎藥、食欲抑制劑、中草藥(如人參、甘草等)等。

2 臨床治療

2.1 非藥物性治療

非藥物性治療主要包括以下幾個方面:減輕體重,低鹽飲食,降低乙醇的攝入量,培養(yǎng)高纖維低脂的飲食習(xí)慣,堅持體育鍛煉等。

2.2 提高依從性

一般情況下,給予降壓藥物種類多、劑量計算方法復(fù)雜、較高的治療費用等都會導(dǎo)致患者的藥物依從性差。因此,藥物的服用應(yīng)該盡量簡便,建議采用每天服用1次的長效藥物。研究顯示,采用家庭自測血壓或者多次就診的患者具有比較好的藥物依從性,因此,鼓勵患者每天在家中使用簡便血壓測量儀進(jìn)行血壓的測量,同時,還可以發(fā)動患者家屬,鼓勵其監(jiān)督患者堅持長期服藥并改變原有的不良生活習(xí)慣。

2.3 藥物治療

頑固性高血壓患者最好要接受多藥物的聯(lián)合治療,但是長期多藥物聯(lián)合服藥可能導(dǎo)致藥物依從性降低,因此,相關(guān)治療方案必須要盡可能簡化,建議給予每日1次服藥的長效復(fù)合制劑。

2.3.1 利尿治療方案 (1)利尿劑在所有降壓藥物中是最有效的控制頑固性高血壓的藥物,多數(shù)高血壓患者的血壓控制不光需要利尿劑,也需要正確的使用利尿劑;(2)血漿容量過多者,加用或調(diào)整利尿劑后能夠降低血漿容量,使血壓得到有效控制,也能夠降低所需降壓藥物的種類和劑量。

2.3.2 聯(lián)合治療方案 (1)研究表明,根據(jù)藥物的作用原理聯(lián)合給予2種種類相異的降壓藥物,能夠獲得累加的降壓效果,尤其是對于噻嗪類利尿劑能有效減少血容量;卡托普利在經(jīng)濟(jì)實用的前提下能減輕心臟的前后負(fù)荷,減輕和延緩高心病的發(fā)生。(2)對于某些已接受多種藥物聯(lián)合治療的高血壓患者,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(如螺內(nèi)酯)能夠有效降低血壓,而且該藥物具有較好的安全性和患者耐受性。

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