淺談重癥胰腺炎的診治

張桂濤

(長春市中醫院 長春 130022)

1 SAP的治療

2002年國際胰腺病學會采用循證醫學的方法,制定了《AP外科處理指南》,共有11條建議：(1)輕型胰腺炎不是胰腺外科手術的指征。(2)預防性廣譜抗菌素的應用能降低CT證實的壞死性胰腺炎的感染率,但可能不提高生存率。(3)伴有膿毒綜合征的病人應當進行細針穿刺細菌學檢查,以鑒別胰腺壞死感染與否。(4)伴有全身感染癥狀和體征的感染性胰腺壞死是外科干預的指征,包括手術和影像學引導下的引流。(5)無菌性胰腺壞死應當非手術治療,只有特定病人才選擇手術治療。(6)除非有特殊指征,不推薦發病14d內早期手術。(7)外科手術和不同形式的介入操作,宜選用最大限度保存器官的術式,包括清創和壞死組織清除,結合術后最大程度地排除腹膜后壞死及滲出。(8)膽石性急性胰腺炎應當施行膽囊切除術,以防再次發作。(9)輕型膽石性胰腺炎的囊切除術應當在病情痊愈時完成,手術最好在同次住院期間進行。(10)重癥膽石性胰腺炎的囊切除術應當在延期進行,要求炎癥反應消退和臨床康復。(11)對全身條件不適宜手術的病人,為降低膽石性胰腺炎復發的危險,可行EST。但理論上有將感染帶入無菌性胰腺壞死的危險。但目前治療胰腺炎的很多經驗措施都沒有建立在循證醫學的方法上,臨床上仍在應用。SAP總的治療原則是阻止病情發展,全身支持,預防及治療各種并發癥。FAP伴有MODS,死亡率極高,所以除了應對器官功能障礙進行最大限度的ICU監護和治療外,還應針對FAP的特點進行治療。

2 支持治療

(1)補充血容量、血液動力學監測、糾正水電解質紊亂：監測補液量及心臟承受液體能力,監測每小時尿量、尿比重及紅細胞壓積。迅速、恰當的擴容至關重要,特別是補充膠體液及血漿代用品要占總量1/3左右。(2)糾正低氧血癥：對呼吸功能不全者,應早期給予持續正壓輔助通氣糾正低氧血癥,缺氧不改善,應盡早行氣管插管呼吸機支持。(3)營養支持：SAP早期病人表現為糖、脂肪代謝紊亂及大量蛋白質丟失。早期使用腸外營養(EPN),待腸道功能恢復后給予經空腸的腸內營養(EN)。(4)一經診斷SAP,即應早期應用抗生素,選用能通過血胰屏障對腸道常見菌有效的廣譜抗生素。(5)糖皮質激素的應用：短期大劑量應用減輕全身炎癥反應.

3 抑制胰腺外分泌

禁食、胃腸減壓,用抑制胰液分泌的藥物如：H2受體拮抗劑、制酸劑及生長抑素等。

4 早期促進胃腸功能的恢復

早期應用硫酸鎂、大承氣湯等,可促進胃腸蠕動,降低腹內壓,減少細菌及內毒素移位;

5 緩解ACS

腹腔內壓力如＞30mmHg,且伴有呼吸功能障礙、心輸出量減少、進行性少尿等臨床癥狀,就應及時腹腔減壓。可經腹腔鏡給予腹腔沖洗、引流。

6 手術指征、時機及方式

在下列情況下應考慮外科手術：(1)治療8～12h腹腔滲出液多、腹腔高壓不緩解達4級;(2)CT示胰腺病變嚴重,疑有感染。早期手術重點是引流腹腔及緩解腹腔內高壓,去除腹腔內毒素物質,術中術后沖洗,每日達10000mL,而對胰腺本身不宜進行過多操作,同時行空腸造瘺術。術后胰周出血多為炎癥及胰酶侵蝕血管所致,通常發生致命大出血,應盡早行栓塞或手術治療,膽源性胰腺炎伴膽道梗阻者,如需解除膽道梗阻,可行Oddi括約肌切開及鼻膽管引流。ACS時,剖腹手術減壓效果肯定,但應充分敞開腹腔,腹腔高壓緩解及時關閉腹腔,但不應超過7d。

總之,目前對SAP的認識有限,這要求我們一方面遵守已有的SAP治療規范,不斷完善、積累經驗;另一方面,進一步研究SAP的發生機理,探討有效的治療方法。

[1] Leese T,Holliday M,Watkins M,et al.A multicentere controlled clinical of highvolume fresh frozen plasma therapy in prognostically severe acute pancreatitis[J].nn R Coll Surg Engl,1991,73(4)：207～214.

[2] 朱斌,孫家邦,周繼盛,等.262例重癥胰腺炎的治療經驗[J].中華肝膽外科雜志,2001.