呼吸內科對抗生素的合理選擇

江新濤

(解放軍78655部隊 云南 個舊 661012)

呼吸內科疾病中,有80%以上是各種不同性質的感染引起的。因此,呼吸內科的醫(yī)生需要合理的選擇、使用抗生素,這對縮短療程、提高療效、降低死亡率起到重要作用。在選擇抗生素前,要對可能感染的細菌進行大概的判斷,尤其是下呼吸道感染是以桿菌為主,而不是球菌;年老體弱并患有慢性疾病的病人,一般是革蘭陰性桿菌感染;呼吸道感染,成人大都是細菌引起的,兒童則多是病毒引發(fā)。因此選擇合適的抗生素對肺部感染進行治療,是非常重要的。

1 抗生素的分類及在作用

1.1 β-內酰胺類

β-內酰胺類的作用機制是:遏制細菌的細胞壁粘度的合成,致使細胞壁缺損,使水向內滲透,隨后導致茵體脹破。這類藥物是一種快速的殺菌劑,可以直接消滅支氣管分泌物的細菌。

1.2 青霉素類

青霉素類的代表藥主要有:青霉素G、氧哌青霉素和氨芐青霉素等。對革蘭陽性肺炎鏈球菌、雙球菌性肺炎來說,青霉素類的藥物是最佳選擇。其用量一般為(400～800)萬U/d,12～36h見效,療程一般為1周～10d。青霉素類藥物對于葡萄球菌性肺炎、化膿性鏈球菌性肺炎來說也不失為一個好的選擇,年老體弱的患者應以氧哌青霉素為首選,用量為6～8g/d,它還能兼治綠膿桿菌、厭氧菌感染。

1.3 大環(huán)內酯類

阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素均屬于新型的大環(huán)內酯類的抑菌劑,它們與紅霉素相比較而言,抗菌效果沒有明顯的增強,但它們的優(yōu)點是改善了藥物代謝動力學與副作用的減少。大環(huán)內酯類抑菌劑的抗菌譜和青霉素的G極為相像,它的主要抗菌譜是厭氧球菌、需氧的G-桿菌和G+球菌。對這部分藥物敏感的有部分流感桿菌、支原體、軍團菌、衣原體,但是他對大部分腸桿菌科細菌和綠膿桿菌均無效。在這里阿奇霉素對社區(qū)獲得性肺炎中經常出現(xiàn)的衣原體、致病菌、流感桿菌、衣原體、軍團菌,都有較好的抗菌活性。所以對于社區(qū)獲得性肺炎來說阿奇霉素是最好的選擇。運用此類藥物要特別注意引發(fā)潛在性過敏,過敏病例雖比青霉素類過敏的比例略少,但不能忽視。本類藥物過敏,主要表現(xiàn)為頭暈、惡心、皮膚出現(xiàn)紅疹,嚴重者出現(xiàn)男性外生殖器騷癢、皮疹、潰瘍等。

2 抗生素的合理應用原則與方法

使用抗生素的最基本的也是最關鍵的一點就是確切的病原學診斷。醫(yī)生應根據(jù)各種各樣的臨床實驗來獲取病原學的資料,在做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗是應積極爭取在更改或者未更改抗菌藥物以前提取標本,而痰的培養(yǎng)是最便的病原學診斷辦法。合格的痰標本分為2種細胞數(shù):(1)鱗狀上皮細胞＜10個/每低培視野;(2)中性粒細胞＞25個/每低培視野;所以對于肺部感染比較明顯的的病原菌,必須要依照病原菌的類別進行用藥,還要聯(lián)系藥物過敏的實驗結果,從中挑選出副作用小、敏感性高、抗菌譜窄的藥物。部隊官兵普遍年紀較輕,在病原學的判斷上,結合患者病情特點,大多以細菌感染為主,如用青霉素類藥3～5d患者病情無好轉,那就要及時做常規(guī)血檢和血培養(yǎng),或做免疫學肥達試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗,這些方法簡便,快速,敏感,特異性高,是公認較好的一種診斷方法。

對于老年人、慢性阻塞性肺疾患、醫(yī)院內感染、免疫抑制患者感染常用的藥物有:廣譜青霉素類、耐酸青霉素類、亞胺培南、第一至三代頭孢菌素類、氨曲南、喹諾酮類等和抗真菌藥物、抗厭氧菌藥物。理應在經驗性治療的共同時間積極開展病原學的檢驗。選用的藥物在治療3d以后,如果有肺炎有明顯的轉好,則證明所選擇的方案是正確的,然后持續(xù)用所選藥物進行治療。相反的,如果所選藥物沒有達到意向的效果或者使病情無明顯好轉或惡化,應該立即停止該藥物調換其他藥物。作為部隊醫(yī)生,不管是地方病號還是部隊官兵,在抗生素的運用上一定要盡可能地選用副作用少的藥品,用藥的方法和計量一定要恰當。

3 抗生素的給藥途徑和次數(shù)

(1)給藥途徑:患者感染情況如果是輕度的,可以采用口服吸收全面的抗菌藥物,不需要使用肌內注射或者靜脈注射用藥。應當盡可能防治局部應用抗菌藥物。

(2)給藥次數(shù):醫(yī)生可以依據(jù)藥效學和藥代動力學互相結合的原理來給病人用藥。青霉素、氨曲南和頭孢菌素類都是濃度依賴型的藥物。用藥的途徑為漸進服藥時間,盡可能的延長血藥濃度超過MIC的時間,所以建議每6～8h服用1次。(殺菌作用有濃度依賴性,有較好的PAE)喹諾酮類與氨基糖苷類屬于時間依賴型,用藥方法是提高血藥的濃度,延長用藥的時間間隔。

(3)療程:抗菌藥物的用藥療程應該根據(jù)患者的感染程度、感染時間和患者的抗藥性進行不同程度的治療,在患者病情轉好時應堅持用藥,鞏固治療成果。

隨著抗生素在臨床上的廣泛使用,抗生素的應用不合理性也不斷地增長,從而引起了許多醫(yī)院內的感染,這種現(xiàn)象應該引起各醫(yī)院醫(yī)生和病人的重視,特別是作為基層醫(yī)生,更應用更多的臨床實踐去避免此類事情的發(fā)生,而不是一味追求高效益忽視患者的健康。