2例圍產期心肌病麻醉的術后思考

敖丹瑩

(遼陽市第八人民醫院 遼寧遼陽 111001)

2010年,我科成功為2例圍產期心肌病患者分別在連續硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉下行剖宮產術。現將麻醉處理情況報道如下。

1 臨床資料

例1:患者黃某,女性,28歲,單胎孕7個月余,雙下肢水腫2個月,會陰水腫12d,喘憋、不能平臥入院,既往有甲亢病史8年,長期口服抗甲狀腺藥物進行保守治療。在醫院內科住院糾正心衰1周后,效果不佳,決定終止妊娠。術前檢查:血常規:HB 88g/L、HCT26%、WBC13.9×109/L;心電圖:竇性心動過速、Ptf－V 1陽性、TV 5、V 6低平;心臟超聲:全心擴大、二、三尖瓣、主動脈瓣關閉不全、中度肺動脈高壓(65mm Hg);血氣:PH 7.402、PCO233mm H g、PO265mm Hg、BE-3mmol/L;血生化:總蛋白56g/L、白蛋白18.6g/L、球蛋白56g/L、入手術室情況:半臥位,BP170/110mmHg,HR120次/min,SPO292%(氧流量50%),甲狀腺彌漫性腫大、可聞及收縮期血管雜音,雙肺呼吸音粗,雙肺底可聞及水泡音,心臟聽診二、三尖瓣聽診區可聞及IV/6級收縮期雜音,三尖瓣聽診區可聞及舒張期奔馬律,雙下肢指凹性水腫。術前診斷:單胎孕32+2周、圍產期心肌病、妊娠高血壓綜合癥、肺動脈高壓、甲亢。

例2:患者李某,女性,35歲,第二胎單胎孕7個月,喘憋、不能平臥2周入院,既往有甲亢病史6年,未行正規內科治療,在醫院內科住院糾正心衰1周后,效果不佳,決定終止妊娠。術前檢查:血常規:HB92g/L、HCT 27%、WBC12.7×109/L;心電圖:竇性心動過速、T波廣泛低平;心臟超聲:全心擴大、二尖瓣、主動脈瓣關閉不全;血氣:PH 7.452、PCO233mmHg、PO265mmHg、BE-3mmol/L;入手術室情況:半臥位,BP165/105mmHg,HR122次/min,SPO293%(氧流量50%),甲狀腺II度腫大、可聞及收縮期血管雜音,雙肺呼吸音粗,右肺底可聞及水泡音,心臟聽診二、三尖瓣聽診區可聞及III/6級收縮期雜音,三尖瓣聽診區可聞及舒張期奔馬律,雙下肢指凹性水腫。術前診斷:單胎孕32+4周、圍產期心肌病、妊娠高血壓綜合癥、甲亢。

2 治療過程和結果

黃某、李某2例患者均需急癥行剖宮產術,入手術室后均在緊閉面罩下高流量吸氧。

例1在局麻下行頸內靜脈穿刺置管,測基礎CVP18cmH2O,麻醉選擇:連續硬膜外麻醉,穿刺間隙:L2-3,向頭側置管3cm,試驗量2%利多卡因3mL,觀察5分鐘無全脊麻和平面異常廣泛阻滯等情況后追加注藥8mL,15min后測麻醉平面T8－S,BP140～150/80～90mmHg,HR112次/min。手術開始嬰兒剖宮取出后,與術前相比患者無明顯不適,但測CVP25cmH2O,立即頭高足低位、速尿20mg、嗎啡10mg、地塞米松20mg,腹部按壓砂袋,術后CVP降至13cmH2O,術中輸濃縮紅細胞2單位、新鮮冰凍血漿150mL,尿量300mL,液體總量600mL。術后PCEA鎮痛:0.10%羅哌卡因＋嗎啡10mg,4ml/h。術畢吸氧,安全返回病房。

例2在局麻下行頸內靜脈穿刺置管,測基礎CVP14cm H2O,麻醉選擇:腰硬聯合麻醉,穿刺間隙:L 3-4,腰麻穿刺成功后回吸腦脊液通暢、穿刺針斜面向尾側注入0.5%布比卡因1.5m L,注藥時間持續15s,調整麻醉平面至T 8－S水平,BP130～140/75～85mmHg,HR108次/min。手術開始嬰兒剖宮取出后立即腹部按壓砂袋,麻醉過程中循環基本穩定,術后CVP降至8cmH 20,術中輸濃縮紅細胞2單位,新鮮冰凍血漿100m L,尿量400mL,液體總量700mL。術后PCEA鎮痛:0.125%羅哌卡因＋嗎啡10mg,4mL/h。術畢吸氧,安全返回病房。

3 討論

黃某、李某2例患者術前圍產期心肌病診斷明確,在內科糾正心衰無效的情況下需立即終止妊娠,2例病人入手術室后均高流量吸氧,減少母體的中心性缺氧和減少缺氧對胎兒的影響。在局麻下行頸內靜脈穿刺置管,動態監測CVP變化。麻醉選擇1例為連續硬膜外麻醉、另1例為腰硬聯合麻醉,麻醉用藥濃度、劑量均從最小量開始,麻醉平面均控制在T6以下,但例二的麻醉鎮痛更為完善。例一在胎兒剖宮取出后,沒有及時腹部按壓砂袋,導致回心血量急劇增加CVP出現了較明顯的增高,積極對癥處理后沒有使病情向惡性方向發展。例二術前病情比例一相對較輕,在加強監測、合理調控麻醉平面等處理下麻醉過程中循環穩定。2例產婦術前均有貧血,術中減少晶體輸入量,輸入濃縮紅細胞改善貧血,應用新鮮冰凍血漿提高膠體滲透壓,減輕第三間隙組織水腫。2例胎兒屬早產剖宮取出,1minApgar評分均低于5分,經吸痰、輔助呼吸、保溫等處理后,5min Apgar評分均為9分。2例手術術后均應用硬膜外持續鎮痛,但藥物濃度、劑量小于正常產婦,鎮痛效果滿意,同時又適度擴張外周血管減少產后積存于下肢的大量回心血量,避免心功能不全的發生,2例手術產后隨訪心功能較術前相比均有明顯改善,全部痊愈出院。