重型顱腦損傷繼發性損傷的護理最新進展

高巍

(河北省保定市第一醫院神經外科 河北保定 071000)

1 病情觀察

1.1 生命體征

密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征,生命體征的變化可間接的反映重度顱腦損傷繼發性損傷的具體表現。如脈搏慢但有力、血壓有所升高、呼吸淺慢等可提示顱內壓的升高;血壓的下降則可能為循環功能失常所導致,也提示中樞繼發受損;體溫升高可提示體溫調節中樞出現障礙或繼發感染等。

1.2 意識觀察

意識改變提示病情好轉或者惡化,特別在重型顱腦損傷患者均因中樞神經的不同程度損傷出現意識的障礙,對意識的觀察可通過呼吸、對話、痛覺刺激、是否睜眼等判斷患者意識障礙的程度、精神的狀況以及記憶力、辯識力、計算力、抽象思維等能力,神經外科的手術多采用的全身麻醉在術后腸采用冬眠療法,所以對冬眠狀態、全麻未醒、意識障礙等的判斷憲哥格外重要。護士需密切觀察,及時的記錄患者意識改變的動態分析,對躁動者突然出現安靜或昏睡做出密切觀察,分辨是否大劑量使用鎮靜劑以排除其病情出現惡化;深昏迷的患者對各刺激所做出的反射則提示病情好轉。

1.3 瞳孔觀察

對于休克、昏迷的患者,瞳孔反射式反映重度顱腦損傷的病情變化的重要途徑。一側的瞳孔散大,對光反射出現遲鈍、消失,且伴呼吸深大,血壓不同程度升高,脈搏慢有力,提示可能出現腦疝,需快速給予靜脈滴注甘露醇治療;原發性的動眼神經損傷會表現為雙側瞳孔的不等大、等圓,值得注意的是病人的生命體征平穩無意識的障礙圓,應仔細區分。

2 監護護理

2.1 顱內壓監護

1951年,Janny和Guillaume實驗中進行對腦室內腦脊液壓力進行ICP連續的監測。在1960年之后,Lundberg等在臨床中開發使用此方法至今。現在對于重型顱腦損傷及昏迷的患者均采用行常規的ICP監護,是神經外最基本的、最重要的監護方法。ICP監護分為有創監護及無創監護。可同時進CPP的監測,以提示患者的預后,做出及時的護理和治療。

2.2 心電監護

重型顱腦損傷有著病情重、病勢急的特點,因此在心電監護時,EKG的改變可表現除繼發性損傷的嚴重程度,腦外傷的程度越重,心電圖的異常就會越早發生,預后不佳。顱腦損傷的急性期EKG的變化較為,且隨病情好轉或者惡化變化明顯。EKG的異常改變主要因腦循環的障礙導致心血管系統的異常。重型顱腦損傷的EKG異常常見有：顱內出血、蛛網膜下腔出血等不同程度的影響循環系統,早期的代償性動脈壓出現增高、每搏的心輸出量升高、心率的減慢、脈搏慢有力,表明腦血流量提升;晚期的失代償性全身血管的加壓反應失效,心率出現加快。急性期由于顱內壓增高、腦水腫等,使腦血流受阻,從而直接影下丘腦功能,引起明顯EKG異常改變。

2.3 血糖監護

血糖在重度顱腦損傷后會出現與腦的損害程度相關程度的升高血糖越高,腦組織的損傷也越重,預后也越差。血糖升高為應激反應結果,機制為下丘腦的腹內側核以及腦干繼發損傷所致。繼發損傷后交感神經-腎上腺髓質系統興奮性增強,血液中的兒茶酚胺濃度增高,胰高血糖素的分泌量增加,抑制了胰島素分泌,導致血糖升高。所以重度顱腦損傷患者血糖檢測應1～3d進行1次,動態觀測血糖值,進一步了解顱腦的損傷程度。

3 呼吸護理

3.1 體位護理

病情不穩、隨時嘔吐患者平臥,頭偏于健側,待病情平穩,頭部抬高30°,便于靜脈回流,可降低顱內壓。急癥手術患者可取側俯臥位,在8h內禁墊高頭部,防止出現腦干、枕部的受壓。2h翻身,按摩受壓皮膚,防止發生褥瘡。

3.2 吸痰護理

及時進行口腔清除呼吸道的嘔吐物、分泌物以及血液。自口腔或鼻腔、氣管插管處進行深入式氣管吸痰,采用”翻,拍,滴,吸,噴的護理方式。在吸痰后,評價效果,并觀察記錄痰的顏色、性質和粘稠度、量。如果發現痰量增多、顏色發黃或綠,同時伴有不同程度的體溫升高,則需進一步檢查呼吸道感染情況。

3.3 給氧護理

為防止重度顱腦損傷患者出現繼發性損傷,應保證氧飽和度＞97%,確保供氧及時,且濃度為30%～50%。

3.4 氣管切開后護理

氣管切開操作需嚴格按照無菌操作進行,內套管消毒需及時更換,外套管應以無菌鹽水紗布進行遮蓋,并密切關注切口的消毒。

4 治療護理

4.1 亞低溫治療護理

重度顱腦損傷的亞低溫治療為新興的有明確療效的治療方法,體溫在32～35℃能夠較為明顯的改善繼發性損傷的受損程度。且降溫的時間越早效果越好叫,有研究表明腦水腫的發生前開始亞低溫治療,能夠有效的阻斷其惡性循環,腦細胞得到保護,降溫前進行人工冬眠,在病人反射消失后、確定其完全進入冬眠狀態后開始降溫。降溫的速度控制在以每小時下降1℃為宜,降溫標準以肛溫32～35℃宜,一般可維持3～7d。降溫過程及后續治療見應嚴密觀察患者病情,實時監測患者生命體征,防止低血壓的發生,防止降溫導致的局部凍傷,做好常規基礎護理。

4.2 脫水治療護理

甘露醇加地塞米松快速靜脈滴注,配合呋塞米靜脈注射為常規的脫水治療方法。脫水治療過程應及時記錄患者的24h出入量,并在腦腫脹的高峰期控制輸液量,傷后的3d之內保持其輕度的脫水狀態。為防止脫水過量,每天應密切關注查患者的尿素氮、電解質、肌酐等,了解電解質紊亂及腎功能的損害情況,并對皮膚進行防壞死護理。