內鏡下探條擴張術治療食管癌術后吻合口狹窄21例體會

食管癌、賁門癌術后食管殘胃、食管空腸吻合口狹窄是常見并發癥，其發生率0.3%～9.5%［1］，由于不能進食，嚴重影響患者的生活質量。2005～2010年12月應用內鏡下探條擴張術治療食管癌術后吻合口狹窄患者21例，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

本組21例患者均為男性，年齡45～72歲，平均56.8歲。術后狹窄時間1～11個月，平均6.8個月，狹窄部位：上段2例，中段10例，下段9例，吞咽困難按Stooler分級：0級(能進食各種食物)0例，Ⅰ級(能進軟食)0例，Ⅱ級(能進半流食)6例，Ⅲ級(能進流食)14例，Ⅳ級(不能進食)1例。

器械：Olympus GIF-XQ240型電子胃鏡，國產Savary-Gilliard探條擴張器(探條直徑5、7、9、11、13、15mm)以及引導鋼絲。

方法：術前常規胃鏡檢查除外復發，食管造影明確狹窄部位及長度，查凝血功能除外凝血功能障礙。胃鏡插至狹窄部，觀察狹窄情況并記下至門齒距離，直視下經活檢孔插入導絲通過吻合口至胃腔后邊進導絲邊退胃鏡，根據狹窄部位情況選擇合適直徑的探條在導絲引導下旋轉通過吻合口，停留1～2分鐘后退出探條，由細到粗更換探條逐級擴張，視狹窄部位情況及患者的反應決定初次擴張的最大直徑。擴張結束后退出探條及導絲，再次插入胃鏡觀察吻合口擴張及黏膜撕裂情況，同時觀察胃空腸情況。術后常規給予抑酸劑及抗生素，觀察有無胸痛及出血。視患者吞咽困難及初次擴張情況確定是否行下次擴張，下次擴張間隔1周。

結 果

21例患者擴張53次，1例1次，最多1例5次，平均擴張2.6次，所有病例均擴張順利，未發生穿孔及大出血并發癥。所有病例擴張術后1周吞咽困難均緩解，吞咽困難分級：0級3例，Ⅰ級16例，Ⅱ級2例，近期有效率100%。3個月后隨訪，19例患者Stooler分級0～Ⅱ級，吻合口再發狹窄2例(9.5%)。

討 論

食管吻合口狹窄是食管癌患者術后最為常見的并發癥，其主要原因是食管腫瘤切除后由于食管下括約肌切除或功能不全，胃食管交界處的抗反流屏障消除或減弱，胃內容物易反流到食管引起吻合口及附近炎癥，繼而纖維組織增生而致吻合口狹窄［2］。此外尚有術中吻合技術不高、吻合口瘺、吻合器使用不當、吻合口癌腫復發、疤痕體質等。吻合口狹窄的治療主要有內鏡下擴張術、支架置入術以及手術。支架如放置時間較短仍有再發狹窄可能，放置時間長支架上緣纖維組織增生可致新的狹窄。再次手術大部分患者不易接受，而且能否手術取決于吻合口位置，同時手術后仍有再次狹窄可能。內鏡下探條擴張術的基本原理是用外力強行擴張狹窄處，使其肌纖維一處或多處斷裂，局部瘢痕松懈而達到治療目的。相對其它治療方法內鏡下探條擴張術具有安全、痛苦小、經濟、療效肯定等優點。本組資料顯示探條擴張術可迅速緩解吞咽困難，提高生活質量，近期有效率明顯，但多數患者需要多次反復進行，而且仍有部分病例再發狹窄。

開展此項治療的體會是：①確定引導鋼絲通過吻合口進入胃腔并且保持位置是關鍵，故需術前常規食管造影明確狹窄部位長度以確定鋼絲插入長度，術中需注意觀察鋼絲位置，必要時重插。②探條擴張時切忌暴力，可采用“捻進”手法。③探條選擇應由細到粗逐級擴張，擴張最大直徑取決于狹窄程度及患者的耐受情況。④對經多次連續規則擴張仍反復發作吻合口狹窄的患者建議支架置入。

參考文獻

1 王厚峋，庫爾班，方公賢，余養生，張鑄，嚴宏.纖維內窺鏡擴張治療食道胃吻合口狹窄66例經驗.中華胸心血管外科雜志，1997，13:101-102.

2 杜賈軍，彭忠民.胸外科并發癥學［M］.北京:軍事醫學科學出版社，2003:212.