淺談電子病歷與電子健康檔案發展歷程

王小堃

(江蘇省中西醫結合醫院信息中心 南京 210028)

1 電子病歷與電子健康檔案的概念

電子病歷,又稱電子醫療記錄(Electr onic Medical Record,EMR)指醫療機構(如醫院)以電子化方式創建、保存的個人健康資料和臨床診療信息記錄。可在醫療服務中作為主要臨床信息資源,取代紙張病歷,并提供超越紙張病歷的服務。

電子健康檔案,又稱電子健康記錄(EHR,Electronic Health Record),2005年美國HIMSS年會提出Electronic Health Record概念。指出EHR是深度數字化的、關聯的個人終身醫療保健記錄,從時間跨度上覆蓋個人從生到死的整個生命周期,從內容上強調完整的個人健康信息。

我國電子病歷發展的現狀：電子病歷在我國經歷了單純模仿紙質病歷,初級結構化,高級結構化,基于知識庫的交互型,區域性電子健康檔案等發展階段。目前,全國電子病歷的發展很不平衡,多數醫院處在初級結構化和高級結構化的階段。少數大醫院開始基于知識庫的交互型電子病歷和區域性電子健康檔案的研究與應用。

2 國家對于電子病歷推行的相關文件和標準

2009年7月,衛生部辦公廳發布了《電子病歷基本架構與數據標準(征求意見稿)》;2009年8月,衛生部信息化工作領導小組辦公室發布了關于征集《基于電子病歷的醫院信息系統建設方案》(簡稱《方案》)的函。

2009年9月,為確保《方案》編寫工作規范、有效進行,衛生部信息化工作領導小組辦公室委托解放軍總醫院組織相關人員和企業編寫《基于電子病歷的醫院信息系統建設方案需求報告》(簡稱《需求報告》)。

2009年12月,衛生部、國家中醫藥管理局關于印發《電子病歷基本架構與數據標準信息標準化試行)》的通知。

2009年12月,衛生部辦公廳關于印發《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設技術解決方案(試行)》的通知。

3 電子病歷在電子健康檔案中的作用

電子病歷不僅能保證健康檔案“數出有源”,還能有助于規范臨床路徑、實現醫療過程監管,促進提高醫療服務質量和緊急醫療救治能力。

EHR是EMR在概念上的延伸和擴展,EMR是EHR的主要信息來源和組成部分。兩者在概念上沒有本質的區別,區別在于EMR更關注臨床信息,而EHR則擴大到整個衛生信息領域(臨床醫療＋公共衛生)。

4 電子病歷和電子健康檔案推行的難點

4.1 無法實現有效的數據共享

由于我國的醫院信息化建設時間較短,目前的數據資源局限在某部門或某一個業務系統內,缺乏統一的規則,建設標準不統一,各個系統之間難以進行數據的交換和信息的共享,產生大量的“信息孤島”問題,由于沒有數據共享設施,信息難以共享利用,不利于電子病歷的發展和居民電子健康檔案的推行。

4.2 信息資源缺乏有效的利用

2009年12月,衛生部、國家中醫藥管理局發布了關于印發《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》的通知。目前各個業務系統中存在的數據共享和比對的情況在沒有實現標準化和統一化的情況下,實現這些時間的共享主要是通過系統之間開發接口的方法。但是各類信息源標準不一致,彼此孤立,形成一個個的“信息煙囪”。導致各個醫院電子病歷的數據不能完全的整合到統一的健康檔案中。

4.3 數據獲取的時效性差,數據質量不高

電子健康檔案的共享基本的數據來源-電子病歷,由于部分的醫院系統不能提供完整的醫療數據,存在人工填報以及重復采集等問題,導致數出多門,以及隱瞞、漏報的情況,因此電子病歷的數據質量不高,時效性差。

4.4 數據覆蓋范圍有限

全國各地、各類衛生信息系統迅速發展,產生大量的業務信息資源,但是只有少數的地區建立了省級或地級衛生信息資源共享平臺,如無錫市醫療區域平臺。但是由于覆蓋面較小,對于電子健康檔案的推廣有一定的局限性。

4.5 數據的安全機制存在風險

由于電子病歷和健康檔案記錄了大量的居民基本信息和隱私信息,它的控制尤為重要,如何防止信息的泄露將是一個重中之重的問題。

5 結語

隨著醫學科技和醫院信息化建設的迅速發展,電子病歷的應用越來越廣泛,如何完善電子病歷模型標準化、醫療設備數據傳輸標準化以及子系統無縫連接標準化等核心問題,使醫療信息更大范圍地實現資源共享,從而消滅“醫院信息孤島”,更加方便病人就診,提高醫療服務質量,實現居民健康檔案。同時大力發展遠程醫療和社區醫療,提高家庭健康保健水平,使病人在家中就可以完成就醫,在任何一個醫院都可以方便快捷地查詢個人病歷信息,實現醫療機構間的信息互聯互通,健康信息共享。

[1] 衛生部信息化工作領導辦公室小組.綜合衛生管理信息平臺建設指南[S].2009(12).

[2] 湯學軍.電子病歷標準解讀[J].2009(9).

[3] 電子健康檔案電子病歷信息統一[N].第一財經日報,2009(8).