腹部手術-早期腸內營養

(黑龍江省七煤集團總醫院 黑龍江七臺河 154600)

外科手術創傷和術后應激期將引起機體的高分解代謝,從而加劇營養不良。為此,如何在術后早期發現營養不良,并對進食不足患者及時給予合理有效的營養支持治療日益受到臨床重視。傳統術后早期給予全腸外營養(total parenteral nutrition,TPN)在減少感染性并發癥、增強機體免疫力和促進傷口愈合方面的作用,意見已趨一致。但術后早期開展腸內營養,特別是附加空腸造口的安全性尚存爭議。為評價腹部大手術后經空腸造口實施早期腸內營養(EEN)療效及可行性,自2002年9月至2005年5月,我們對60例上腹部大手術后患者經空腸造口給予EEN支持進行臨床觀察,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年1月至2009年1月于我科行胰十二指腸切除術40例,其中男28例,女12例,平均年齡65.5歲。隨機分為EN組23例和PN組17例,營養組術中預置空腸營養管。

1.2 PN與EN方法

23例胰十二指腸切除術患者術中預置空腸營養管,于術后24h內開放營養管,進行早期EN支持。術后第1天經小腸營養管恒溫、均勻泵入5%葡萄糖鹽水250mL。術后第2、3天經小腸營養管滴入成品制劑或米湯牛奶500～1000mL,量及濃度逐漸增加,如出現腹脹腹痛,暫停2～3h,能量不足部分由PN補足。

1.3 觀察檢測項目

術后觀察患者的肛門排氣、排便時間[1]以及測定反映腸黏膜屏障功能變化及腸黏膜通透性的指標,即尿中乳果糖(L)/甘露醇(M)及血漿中內毒素、免疫球蛋白A(IgA)指標的變化。

2 結果

2.1 2組患者術后肛門排氣及排便時間比較

EN組肛門排氣時間及排便時間均比PN組縮短(P＜0.01),見表1。表1 2組患者術后肛門排氣排便時間比較(略)

2.2 2組術后第7天L/M、內毒素、IgA指標變化

術后第7天2組尿中L/M及血漿內毒素均比術前增高,但PN組比EN組增高明顯;IgA水平有所下降,但PN組比EN組下降顯著(P＜0.01或P＜0.05),見表2。表2 2組手術前后L/M、內毒素及IgA檢測結果比較(略)

3 討論

EN組術后排氣排便時間比腸外營養組明顯縮短,考慮是由于食物刺激胃腸道激活了腸道神經內分泌免疫軸,促進腸道激素和胃激素的合成與釋放,加速恢復胃腸分泌和蠕動功能的結果。腸黏膜通透性改變可準確反映腸黏膜損害[2]。測量乳果糖、甘露醇排泄率的比值、血清內毒素的變化均可反映腸黏膜通透性,可作為監測腸屏障功能的有效指標[3]。2組術前尿中L/M、血漿內毒素差異均無顯著性(P＞0.05),術后第7天,2組尿中L/M、血漿內毒素均較術前增高,但PN組L/M、血漿內毒素均較EN組增高明顯(P＜0.01);術前EN組及PN組IgA差異無顯著性,2組患者術后第7天IgA較術前均有所下降,但EN組下降幅度小于PN組(P＜0.01)。腸道是人體最大的免疫器官,體內60% IgA由腸黏膜分泌。當黏膜功能受損時,腸黏膜的分泌功能必將減弱,IgA分泌明顯減少,導致全身免疫力下降,從而增加術后感染率。從表2結果顯示,術后EN組IgA較PN組下降幅度小,提示EN直接刺激腸道、營養腸道,防止腸道廢用性萎縮,促使腸道相關淋巴組織分泌免疫球蛋白,使機體的體液免疫得到保護,進而有利于保持腸道黏膜的免疫屏障[4],提高全身免疫力,增強大手術后機體抵抗力,降低術后并發感染率,從而促進術后病情恢復。

綜上所述,大手術后早期EN通過縮短肛門排氣排便時間、促使腸道相關淋巴組織分泌免疫球蛋白、保持腸道黏膜的免疫屏障,可明顯減少腸道細菌移位,并顯著提高機體的免疫力、增強營養,從而減少術后感染、吻合口瘺、傷口裂開等并發癥,加速術后的恢復,值得臨床上推廣。

[1]龔龍波,夏紅,呂孝鵬,等.賁門癌術后經鼻腸管腸內營養支持的臨床應用[J].實用醫學雜志,2008,24(21):3701～3703.

[2]Wildhaber BE,Yang H,Spencer AU,et al.Lack of enteral nutrition-effects on the intestinal immune system [J].Journal of Surgical Research,2005,123(1)∶8～16.

[3]蔣小華,李寧,劉放南,等.健康國人腸黏膜通透性的檢測[J].腸外與腸內營養,2001,8(4):233.

[4]吳旭東,梁繼剛,張虹,等.腸內營養對胃癌患者術后腸黏膜屏障功能的影響[J].中國醫師進修雜志,2007,30(12):9.