急癥子宮切除術在產科大出血中的應用分析

李素鳳

(河北省邯鄲市邯鋼集團有限責任公司職工醫院婦產科 河北邯鄲 056015)

急癥子宮切除術是臨床上一種用為阻斷子宮急性大出血而行的子宮切除手術,是各種救治方法均已用盡卻無效、為保全產婦生命而行的終極療法。因其對產婦的影響,尤其是心理影響較大,所以需慎重采用本法。本文就本院25例行急癥子宮切除術治療產科大出血病例作了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2002年1月至2010年1月共接收產婦12458例(行人流而致出血并無納入本研究范圍內),其中剖宮產4437例,陰道分娩8021例,行急癥子宮切除術患者25例,占總數的0.20%。25例患者平均年齡31.2歲,年齡最小者為22歲,最大者為38歲。平均孕周為38.7周。初產婦為5例,經產婦為20例。剖宮產為18例,經陰道分娩為7例。行全子宮切除術者8例,行次子宮切除術者17例。

1.2 手術指針與方法

出血量＞1000mL且出血不止,用各種常規方式治療均無效,則按常規方法行急癥子宮切除術。

2 結果

2.1 疾病分類與病因

行急癥子宮切除術25例中,剖宮產產程中出血不止者12例,陰道分娩過程中出血不止者3例,剖宮產術后切口出血不止者6例,第四產程出血不止者4例。從原因上看,胎盤因素14例(56%),宮縮乏力6例(24%),子宮破裂3例(12%),彌漫性凝血功能障礙1例(4%),羊水栓塞1例(4%)。

2.2 預后

羊水栓塞1例孕婦在行子宮切除術后因搶救無效而死亡,25例中有1例死亡,死亡率為4.0%。6例新生兒伴有不同程度的窒息,其中1例因宮內窘迫而致嚴重缺氧,經搶救無效死亡;1例胎兒因胎盤早剝而胎死腹中,共計2例,死亡率(兩患者雙胎)為7.4%。

3 討論

臨床上急癥子宮切除術的應用不局限于產程中的大出血,在人流中亦可能發生子宮卒中伴宮縮不良而致的大出血,另外,在妊娠合并有卵巢腫瘤時,也需行急癥子宮切除術。本文僅討論在妊娠期間急癥子宮切除術的應用。

3.1 胎盤因素

從上述行急癥子宮切除術的病例中可以看出,胎盤因素為主要手術原因,胎盤因素包括前置胎盤、胎盤植入及胎盤早剝,這3種胎盤因素引起的難以控制的產后出血是近年來產科急癥子宮切除的主要手術指征[1]。因子宮下段及頸口部平滑肌收縮力較差,在胎盤剝離時,不能及時堵上靜脈竇而致出血不止,此為前置胎盤出血原因。胎盤植入而致的大出血是因胎盤剝離致動靜脈損傷而造成。人工流產、中期引產是導致前置胎盤與胎盤植入的重要原因,反復的人流、引產可引起子宮內膜受損而引起炎癥,受精卵會尋找更適合的部位著床,這增加了受精卵在子宮下端、子宮頸口異位著床的機會,導致前置胎盤;同時,子宮內膜炎癥導致蛻膜變薄,與絨毛膜間的結構發生異常,絨毛膜可長入平滑肌中,導致胎盤植入。胎盤早剝的后果更加嚴重,其可能造成胎兒宮內窘迫,甚至胎死腹中。嚴重的胎盤早剝往往伴有內出血,血液積于子宮壁與胎盤之間,淤血會逐漸深入肌層甚至漿膜層中,導致宮縮乏力,形成子宮卒中,需及時行急癥子宮切除術。

3.2 宮縮乏力

宮縮乏力以24%位居次席,產后宮縮乏力使得胎盤剝落后宮壁血竇關閉不良而致出血[2]。一般宮縮乏力導致的出血用物理或藥物的方法可以止住,但子宮平滑肌對物理刺激及化學刺激的敏感度不同,在少數情形下需采取子宮切除術。

3.3 子宮破裂及其他

子宮破裂情形多見于剖宮產中,特別是剖宮經產婦,因操作不當或子宮內壓升高所致的舊有瘢痕裂開是導致子宮破裂出血的主要原因。子宮破裂也可見于縮宮素的使用不當,造成宮縮過強而致子宮破裂,并繼發羊水栓塞。還有一些較少見的原因如羊水栓塞和DIC,其機制均與凝血功能有關。

3.4 術法的選用

在術法的采用上,建議盡可能行次子宮切除術,次子宮切除術具有操作簡便,完成快等優點,相對全子宮切除術更安全。另外,子宮的部分保留使得女性月經特征得以保留,雖然經量少,但也算個心理上的安慰。當然,如子宮破裂范圍較廣,子宮內膜感染或羊水栓塞等情形則必須全切子宮。

3.5 手術注意事項

在手術過程中,盆腔處于充血狀態,需注意止血;手術時應充分暴露輸尿管,防止損傷;在附件的處理上,醫生應與患者及其家屬溝通,并留下相應的書面材料,避免引起不必要的醫療糾紛[3]。

4 結語

行子宮切除術是治療產后出血的最后手段,是人類向疾病作出的一種妥協,想戰勝疾病最重要的還是預防。年輕女性應當學會保護自己,降低意外受孕率,減少人流,切實貫徹計劃生育的基本國策。醫療機構應當提高診斷水平,對前置胎盤及胎盤植入做到早發現早處理,孕婦也當增強產前預防保健意識。

[1] 馬水清,邊旭明,郎景.產科臨床中的子宮切除術[J].中國實用婦科與產科雜志,2001,17(1)：39.

[2] 周寧新.急性膽囊炎的類型與合理治療[J].中國實用外科雜志,2003(6).

[3] 何紹民,王曉.33例孕產婦圍生期子宮切除的臨床分析[J].中國計劃生育學雜志,2010(8)：494.