產后出血的臨床分析與治療措施

(山東省諸城市婦保院 山東諸城 262200)

產后出血是指胎兒被分娩后,母體24h內出血量超過500mL。此類情況多發生在產后2h內,產后出血是產科最常見和最危險的并發癥,嚴重者可造成失血性休克、繼發性垂體前葉功能減退甚至死亡,至今仍居我國孕產婦死亡的首位[1],其發病率占分娩總數2%～3%。因此,防治產后出血是降低孕產婦病死率的關鍵。

1 原因分析

1.1 子宮收縮乏力

這是最常見的原因,在正常情況下,胎兒娩出后胎盤就與子宮分離,使血竇開放而出血,這時要靠子宮肌肉的強烈收縮,使子宮壁上的血竇因受壓而關閉,并使血流逐漸緩慢,而形成血栓,使出血停止。如果由于某種原因使產程延長、或因難產、產婦體力哀竭、過多使用鎮靜劑、麻醉過深、羊水過多或雙胎、子宮膨脹過大,或因分娩次數過多過密,使子宮的結締組織增多,肌纖維減少,以及子宮發育不良,子宮壁有肌瘤等,都可使子宮肌肉收縮機能不良,而發生產后出血。

1.2 胎盤因素

胎盤因素大致有如下幾種:胎盤滯留與嵌頓,膀胱充盈使已剝離的胎盤滯留宮腔,宮頸內口環行收縮使胎盤嵌頓于宮腔,過早牽拉臍帶影響胎盤剝離造成不全剝離;胎盤粘連,胎盤絨毛僅僅穿入子宮壁表層;胎盤絨毛穿入子宮壁肌層;胎盤、胎膜部分殘留,部分胎盤小葉、副胎盤、胎膜殘留于宮腔,影響子宮收縮。患者往往伴有多次刮宮史、人工剝離胎盤史、宮腔感染史[2]。

1.3 軟產道裂傷

妊娠時軟產道血管豐富而充血,分娩時若發生軟產道撕裂傷,失血量可以很大,特別是當裂傷涉及陰道上部、宮頸及子宮時,止血往往較困難。發生軟產道撕裂的原因有以下幾個方面:急產時因產力過強或產婦用力過猛,會陰尚未充分擴張,胎兒娩出可以造成較重的軟產道裂傷;產前對胎兒大小估計不足,未作會陰切開或切口不夠大,可造成軟產道裂傷;產科陰道手術操作不當,如產鉗、手轉胎頭、毀胎、內倒轉術或肩難產時均可造成會陰、陰道、宮頸甚或子宮下段裂傷而導致產后出血;會陰本身的彈性及伸展性差,如會陰先天性發育不良、外陰陰道炎癥、白色病變等。

2 診斷

臨床表現產后出血主要表現為陰道流血過多和引起的并發癥如休克等。

2.1 陰道流血過多

胎兒娩出后產婦24h內出血量達到或超過500mL,產后出血測量方法有:

(1)稱重法:在分娩前將產婦所用的敷料和消毒單、巾稱重,產后將被血浸濕的敷料,單、巾稱重,減出初稱重量即為失血量,按血液比重1.05g換算為1mL。

(2)容積法:用量杯測量彎盤或專用的產后接血容器,然后將收集的血用量杯測量。

(3)面積法:按事先測算過的血液浸濕的面積l0cm×10cm為10mL,15cm×15mL為15mL計算。

2.2 休克征象的出現

分娩后立即出血,應考慮軟產道裂傷;如分娩后數分鐘出血,應考慮胎盤因素;如持續性無凝血塊則考慮凝血功能障礙;如果陰道流血不多、休克征象明顯則考慮隱匿性軟產道裂傷,如陰道血腫。

3 治療

治療原則為針對原因迅速止血、補充血容量糾正休克及防治感染。首先要判斷出產后出血原因,只有做出產后出血原因的診斷,才能做出相應處理,根據臨床表現,癥狀,體征及必要的化驗檢查然后采取有效的治療措施。

3.1 子宮收縮乏力性出血的治療措施

子宮收縮良好是減少因子宮收縮乏力引起的產后出血的關鍵。加強宮縮是最迅速有效的止血方法,具體方法有按摩法:

(1)腹部按摩:首先右手按摩子宮底并壓宮體迫使宮腔內積血排出,按摩子宮底刺激宮縮必須均勻而有節律直至宮縮良好。

(2)陰道按摩法:如經腹部按摩子宮,子宮收縮仍未好轉,可采用雙合按摩法,左手伸入陰道可以探查有無宮頸裂傷和宮腔內有無積血然后握拳置于前穹窿頂住宮體前壁,右手按壓腹壁使宮底前屈直壓宮體后壁,兩手相對緊壓宮體并相互按摩持續15～20min常可奏效。

3.2 胎盤因素出血的治療措施

胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔,臨床上可見于子宮收縮乏力,胎盤未能娩出而出血量多,胎盤嵌頓則可發現子宮下段出現狹窄環,胎盤部分與宮壁粘連易發生剝離不全,且滯留的胎盤影響子宮收縮,剝離胎盤部位血竇開放出血,全部粘連者胎盤未能按時剝離排出,直至徒手剝離胎盤時,發現胎盤較牢固地附在宮壁上始能作出診斷,部分胎盤值入可發生未植入的部分剝離而出血不止,往往與胎盤粘連相混淆,當徒手剝離胎盤時,發現胎盤全部或部分與宮壁連成一體,剝離困難而確診,胎盤殘留往往是在胎盤娩出后例行仔細檢查胎盤,胎膜是否完整時,發現胎盤線體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管,則表示有胎盤組織或副胎盤的的遺留,可作出診斷。

3.3 軟產道裂傷產后出血的治療措施

軟產道裂傷產后出血的止血有效措施是及時準確地修補縫合。

一般情況下,嚴重的宮頸裂傷可延及穹窿及裂口甚至伸入鄰近組織,疑為宮頸裂傷者應在消毒下暴露宮頸,用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉,順時針方向逐步移動卵圓鉗,直視下觀察宮頸情況,若發現裂傷即用腸線縫合,縫時第一針應從裂口頂端稍上方開始,最后一針應距宮頸外側端0.5cm處止,若縫合至外緣,則可能日后發生宮頸口狹窄。

[1]梁娟,李維敏,王艷萍,等.1996年至2000年全國孕產婦死亡率變化趨勢分析[J].中華婦產科雜志,2003,38(5):257.

[2]樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:227.