手術治療關節內跟骨骨折37例

程治國

(安徽黃山市第三人民醫院骨科，245900)

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%，治療很棘手，嚴重者易遺留傷殘。很多學者為此做了有益的探索，使跟骨骨折特別是關節內骨折的治療取得了較大進展。切開復位可在直觀下復位關節面骨塊和跟骨外側壁，結合牽引可同時恢復跟骨軸線并糾正短縮和內外翻，使用鋼板螺釘達到較堅強固定，可使患者早期活動，盡快地恢復足的功能，避免了由于復位不良帶來的各種并發癥，為廣大學者所接受［1-2］。本院共收治37例，現就其治療體會做一總結。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2004年7月至2009年6月我院共收治37例關節內跟骨骨折，年齡35～63歲，男35例，女2例。左側19例，右側18例。均行切開復位+跟骨鈦鋼板內固定，部分病例行植骨術。術前按現在常用Sanders分類法(其分型基于冠狀面CT掃描，選擇后距關節面最寬處，從外向內將其分為三部分:A、B、C，分別代表骨折線位置。Ⅰ型:所有無移位骨折;Ⅱ型:兩部分骨折，根據骨折位置在A、B或C又分為Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc骨折。III型:三部分骨折，同樣又分為:IIIab、IIIbc、IIIac骨折。Ⅳ型:骨折含有所有骨折線，即Ⅳabc型)。SandersⅡa 12例，Ⅱb 14例，III型8例，Ⅳ型骨折3例。術后隨訪6～23個月，平均14個月。手術時間為傷后4～8 d，患肢腫脹消退后皮膚出現皺褶時。

1.2 治療方法 連硬外麻醉下，采用外側L形切口，直接切開皮膚、皮下等至骨，保護腓腸神經，將骨膜、腓骨肌腱鞘一起向上剝離，顯露跟骨外側壁，用3枚克氏針分別鉆入腓骨尖，距骨頸及骰骨，向上折彎，“不接觸”牽開切口皮瓣。小剝離器掀開跟骨外側壁，托起塌陷的距下關節面骨折塊。如果多個骨折塊不穩定時;可用細克氏針，臨時固定。牽引復位跟骨距下關節面及Bolher角，并兩側擠壓跟骨，糾正分離畸形，必要時植入自體骨或人工骨，復位滿意后放置合適的鋼板，鉆孔螺針固定，碘伏水沖洗后，另取口置皮片引流，全層縫合。術后石膏固定并抬高患肢，抗炎對癥治療，囑功能鍛煉，2周拆除縫線。如手術切口皮緣壞死，則予以清潔換藥等對癥處理。2～3個月復查線，骨折愈合后漸負重行走。

2 結果

按照孫宏慧等的評價標準［3］:優:骨折達解剖或近解剖復位，植骨融合，Bolher角正常無丟失，恢復正常功能者。良:骨折基本復位，關節面塌陷基本糾正，Bolher角部分丟失，遺留輕度僵硬者。差:骨折復位不良，關節面塌陷不舍皂恢復，Bolher角不能恢復或丟失，足弓變淺，足跟加寬，行走疼痛跛行者。本組有3例出現皮緣壞死經過換藥治療后愈合。術后功能優25例，占67%，良11例，占30%，差1例，占3%。

3 討論

對于跟骨關節內骨折是手術抑或非手術，多年來一直存在爭論。近10年來，采用CT分類骨折，使我們對關節內骨折的病理變化更加清楚，各種內固定材料的改進和術中透視使手術治療取得了良好療效［4-5］。但選擇治療方案時，還應考慮年齡、全身情況、局部情況、損傷后時間、骨折類型及醫生的經驗等因素。趙磊［6］經皮微創空心螺釘內固定治療跟骨骨折27例，優良率88.9%，認為其具有創傷微小，操作簡單，方法可靠，骨折復位滿意，固定牢靠等優點，可以有效防止嚴重后遺癥的發生，是一種臨床較為實用的治療方法。對于其他類型的骨折，如關節壓縮型骨折(SandersⅡa、Ⅱb、III型、Ⅳ型骨折)，經皮固定治療總體效果不佳，且骨折越嚴重，治療效果越差。切開復位可在直觀下復位關節面骨塊的跟骨外側壁，結合牽引可同時恢復跟骨軸線并糾正短縮和內外翻，使用鋼板螺釘達到較堅強固定，可使患者早期活動，盡快地恢復足的功能，避免了由于復位不良帶來的各種并發癥，為廣大學者所接受［7-8］。Bajammal等［9］研究后指出手術治療和非治療在功能恢復和疼痛方面兩者沒有明顯區別，但是手術治療在回歸工作，足部變形和遠期因并發癥行關節固定術的概率方面明顯優于后者。因此，對于跟骨骨折，采用切開復位內固定是治療SandersⅡ型以上跟骨骨折的首選。我們通過手術治療跟骨骨折17例，優良率88%，傾向SandersⅡ型以上跟骨骨折，有勞動能力者首選手術治療。我們采取措施有效減少并發癥的發生:選擇適當的手術時機(傷后4～8 d);術前做周密計劃和準備;術中采用全厚皮瓣并避免過分牽拉和反折;復位后通過植骨來支撐關節面骨折塊及提高內固定的牢靠。

劉建國等［10］不主張植骨，認為骨質缺損的部分正常情況下就是骨質疏松區域，對于力學不起多大作用，植骨反而影響關節面的恢復，且引起植骨并發癥的發生，增加感染機會。但多數學者傾向于植骨。高堂成等［11］認為對于粉碎性骨折和伴有關節面塌陷的骨折，應常規予以植骨。我們的體會是對粉碎性骨折，復位后中間空隙較大者以植骨為妥。這是因為:(1)跟骨骨折后其壓力骨小梁發生斷裂，已不能為軟骨面提供正常支撐，行骨折塊復位，托起跟骨距下后關節面后，僅依靠內固定螺釘的支撐是不夠的，仍會發生復位后關節面的塌陷。植骨可以對關節面起支撐作用。(2)骨缺損處未予植骨，造成跟骨內部空虛，松質骨對螺釘的把持力下降，導致固定不良。(3)植骨可以填補骨缺損形成的空腔，防止血腫形成，降低感染發生率［12］。

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［10］劉建國，李貴斌，陳洪瑜，等.跟骨關節內骨折的治療［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(9):608-610.

［11］高堂成，張春才，張慶宏，等.跟骨關節內骨折內固定手術并發癥分析［J］.中華骨科雜志，2005，25(1):41-45.

［12］夏睿，劉金華，董啟榕.兩種骨水泥填充跟骨后關節面下壓縮缺損模型的實驗比較［J］.江蘇醫藥，2006，32(2):172-173.