膝前交叉韌帶重建臨床治療體會

林銘，王宗殿

(1.江蘇常州市中醫(yī)醫(yī)院，常州213000;2.安徽省中醫(yī)學院)

臨床上各種原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)交叉韌帶損傷十分常見。由于交叉韌帶對維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有重要的作用，故其損傷后常常會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼發(fā)軟骨退變等不良后果，給患者的日常生活和運動造成嚴重影響［1］。因此，交叉韌帶損傷后的重建具有顯著的臨床意義。Kuhn等［2］中期隨訪證明了與自體移植有著相似的結(jié)果，而避免了額外的供區(qū)并發(fā)癥。尤其是當自體移植物來源不足抑或其他原因?qū)е伦泽w移植重建受限的情況下，其更是重建交叉韌帶較為理想的方法［3］。我院共收治109位單純或合并前交叉韌帶損傷的患者，全部經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行鏡下同種異體肌腿重建前交叉韌帶手術(shù)治療，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 我院自2007年7月至2008年8月共收治109例單純或合并前交叉韌帶損傷的患者，男78例，女31例;年齡16～57歲，平均27.7歲。新鮮損傷88例，陳舊性損傷21例;運動損傷53例、車禍傷37例、摔傷及其他19例。單純前交義韌帶(ACL)損傷36例，單純后交義韌帶(PCL)損傷24例，兩者同時損傷49例;內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，外側(cè)副韌帶損傷4例，其中1例嚴重后外側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，半月板損傷9例。所有患者入院后均行X線攝片及核磁共振成像(MRI)檢查。并對所有患者進行了Lysholm評分［4］，最高為56分，最低為43分，平均為47.5分。

1.2 同種異體移植物準備 本研究同種異體移植物為簽署自愿捐贈協(xié)議的患者提供。使用前先置于加入含16萬U慶大霉素的250 ml等滲鹽水中充分浸泡30 min，然后修整移植物兩端，以適合進入骨隧道，長度約10 cm，兩端編織縫合帶線，便于牽拉。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療 前交叉韌帶重建手術(shù)步驟:①髁間窩成形:經(jīng)膝前下外側(cè)、膝前下內(nèi)側(cè)(AM)入路進行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查。觀察前交叉韌帶股骨及脛骨止點并清除前交叉韌帶殘端及周圍癱痕組織，采用磨削器行髁間窩成形術(shù)。②建立脛骨骨隧道:用窄骨刀及打磨鉆切除股骨外髁髁間窩壁5 mm及頂部骨組織，顯露越頂處的后關(guān)節(jié)囊軟骨緣。將瞄準器尖端置于外側(cè)半月板前角后緣與內(nèi)側(cè)脛骨峭連線中點后2 mm處，由助手將2.5 mm脛骨導(dǎo)絲針鉆透脛骨進入髁間窩。套入空心鉆頭，鉆出脛骨隧道。③建立股骨骨隧適:膝關(guān)節(jié)屈曲80°～90°，經(jīng)脛骨隧道將股骨髁瞄準器置入髁間窩，其長爪置于越頂處并抵緊骨皮質(zhì)，確定股骨導(dǎo)絲進點即為等長點(左膝2點，右膝10點)，由助手將2.5 mm導(dǎo)絲鉆入。套入空心鉆頭，鉆出股骨隧道。④異體肌腱固定:經(jīng)脛骨、股骨骨隧道將異體肌腱兩端分別用Arthrex可吸收或鈦質(zhì)界面螺釘一固定在脛骨、股骨隧道之骨面與肌腱間。

1.3.2 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后用棉墊和彈力繃帶包扎后由可調(diào)節(jié)支具固定在完全伸膝位，3 d后開始骨四頭肌、胭繩肌等長收縮訓練。術(shù)后5 d帶活動支具下地練習。膝關(guān)節(jié)活動范圍:1～2周為0°～30°，3～6周為0°～90°，6周后進行膝關(guān)節(jié)的被動屈仲活動訓練，從30°～120°至術(shù)后2個月始行膝關(guān)節(jié)最后30°的主動伸直活動訓練，并開始逐步負重行走訓練，5～6個月后完全去除支具進行日常活動并可進行輕度的體育鍛煉。

2 結(jié)果

109例均獲6～12個月的隨訪。術(shù)前彈響、交鎖和打軟腿的癥狀均消失，浮臏試驗均為陰性，均無過伸痛。Lachman征均為陰性，前抽屜試驗均為陰性，軸移試驗均為陰性，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主訴。殘留關(guān)節(jié)輕度疼痛2例。術(shù)前及術(shù)后用Lysholm評分評定膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)前評分最高為56分，最低為43分，平均為47.5分。術(shù)后6個月以上隨訪評分最高為94分，最低為71分，平均為88.6分。前后比較，有顯著性差異。根據(jù)術(shù)后的Lysholm分值把療效分為4級，優(yōu):87分以上;良:74 ～86分;中:60～74分;差:＜60分。本組優(yōu)73例，良21例、中:15、差:0例。優(yōu)秀率86.2%。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建材料的選擇 目前關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶的自體移植物既往應(yīng)用較廣，移植韌帶多取于同側(cè)鄰近的膝關(guān)節(jié)韌帶組織，如最常見的移植物是臏鍵、半鍵肌、股四頭肌肌鍵、闊筋膜等［5］。但是無論取自何處，均是犧牲一組健康的組織去補償一組更為重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，總伴有或多或少的并發(fā)癥。取對側(cè)的組織就又要損傷健腿而影響將來的功能。而人工和組織工程韌帶發(fā)展尚不成熟，第四代人工LARS韌帶的臨床應(yīng)用雖然取得了一定的近期效果，但缺乏對其遠期效果的隨訪。因此，同種異體肌腱移植成為重建膝前交叉韌帶的一個重要選擇。

3.2 手術(shù)關(guān)鍵 前交義韌帶重建術(shù)中股骨和脛骨附著點的精確定位是確保前交叉韌帶重建療效的關(guān)鍵。陸儉軍等［6］在行ACL重建中體會到:股骨和脛骨隧道的準確定位能消除膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，又可避免引起移植物的過大張力。髁間窩也必須予充分的修整成形，否則狹窄的膝關(guān)節(jié)將反復(fù)撞擊移植韌帶，造成韌帶斷裂。骨隧道出口的邊緣應(yīng)盡量銼圓滑，避免對移植韌帶的損傷。筆者認為手術(shù)最常見的錯誤是脛骨或股骨端止點位置過前。脛骨側(cè)止點位置過前容易發(fā)生髁間窩碰撞從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直受限。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用異體肌腱重建損傷的前交義韌帶的方法可有效的改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;不僅減少了自體取材造成的膝關(guān)節(jié)周圍組織再損傷及并發(fā)癥并解決了自體移植所帶來的重建材料匱乏的問題;簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時問，是一個很有發(fā)展前途的方法和供體來源。

［1］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.4版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2006:1329－1362.

［2］ Kuhn MA，Ross G.Allografts in the treatment of anterior cruciate ligament injuries［J］.Sports Med Arthrosc，2007，15(3):133－138.

［3］ Prodromos C，Joyce B，Shi K.A meta－analysis of stability of autogra－ fts compared to allografts after anterior cruciate ligament reconstru － ction［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15(7):851 －856.

［4］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery with special Emphasis on use of a scoring［J］.Am J Sports Med，1982，10(2):150－154.

［5］ Barlett RJ，C latworthy MG，Nguyen TN.G raft selection in reconstruction of the anterior cruciate Ligament［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2001，83(5):625 －634.

［6］ 陸儉軍，譚海濤，蒙詩景，等.關(guān)節(jié)鏡下采用半腿肌肌腱和微型紐扣鋼板重建前交義韌帶［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(2):128.