產科DIC救治體會

王紅霞

(臨汾市人民醫院婦產科 山西臨汾 041000)

彌漫性血管內凝血(DIC)是由多種疾病引發的綜合征,表現血管內廣泛纖維蛋白沉積,血小板聚集,形成廣泛微血栓,導致微循環障礙,產生休克、出血、栓塞、溶血等表現。發生過程分3期：高凝期;消耗性低凝期;繼發性纖溶亢進期。本文分析總結了我院近10年產科DIC病例15例,以探討產科DIC常見誘因、臨床表現及救治關鍵,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2001年8月至2011年8月在我院分娩及接受外院轉診危重孕產婦中明確診斷并發DIC15例,產婦年齡22～40歲,平均32.2歲,初產婦5例,經產婦10例,陰道分娩7例,剖宮產8例,孕周30～41周,平均35.5周。根據第7版《診斷學》(人民衛生出版社)DIC的診斷標準,同時有下列3項以上異常即診斷DIC,(1)血小板(PLT)計數進行性下降,＜100×109/L,(2)血漿纖維蛋白原(FIB)含量＜1.5g/L,(3)3P試驗陽性或FDP＞20mg/L,(4)PT延長或縮短3s以上,APTT延長或縮短10s以上。本資料15例病例均滿足診斷標準。

1.2 臨床表現

(1)發病誘因：胎盤早剝5例,占33.3%(其中3例伴重度子癇前期,4例胎死宮內),產后大出血5例,占33.3%,重度子癇前期3例,占20%,羊水栓塞1例,剖宮產子宮切口延裂致腹膜后血腫1例。(2)出現DIC時間：產前發生3例,其中胎盤早剝2例,重度子癇前期1例;產后發生12例,其中10例發生于產后2h內,2例發生于產后2～24h。(3)首發癥狀：10例以產后大出血為首發癥狀,3例以休克為首發癥狀,2例以腹壁切口皮膚黏膜出血、滲出為最初癥狀。(4)出血量800～9000mL,平均3300mL。

2 結果

15例患者死亡2例,1例是外院產后大出血轉來我院時已生命垂危,DIC繼發多臟器功能衰竭(MODS),1例是子癇前期重度并發重型胎盤早剝及死胎,急診剖宮產后,休克難以糾正,繼發MODS死亡。另外13例均搶救成功,其中切除子宮6例,因腹腔內出血2次手術2例,并發急性腎衰2例,上消化道出血1例,除4例死胎外,其余11例新生兒均存活。

3 討論

(1)重視產科DIC的高危因素及臨床表現,做到早診斷、早干預,可顯著改善預后。已明確正常妊娠期間隨孕周增加,孕婦的止血平衡逐漸向高凝狀態轉移。在此生理改變基礎上,合并某些高危因素,則增加了產科DIC發生風險。文獻多報道產科DIC伴發的危險因素有重度子癇前期、胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、產后大出血等。本資料15例產科DIC的危險因素以胎盤早a剝及產后大出血發生率最高,均為33.3%,另外重度子癇期占20%,其次為剖宮產后腹腔內血腫。孕產期生理性高凝狀態基礎上再發生上述產科并發癥即可激活體內凝血系統,最初短時間內呈高凝狀態,致微循環彌漫性血管內凝血,進入DIC高凝期,此期消耗了大量血小板及凝血因子;繼而表現出血傾向,進入消耗性低凝期,此期若不能及時補充凝血因子、血小板等則進入DIC第3期纖溶亢進期,表現多臟器廣泛出血不凝,MODS,救治將更加困難。因此,我們在處置具有DIC高危因素的產科并發癥時應動態監測凝血功能,注意觀察DIC臨床表現,特別是早期表現,如靜脈穿刺成功,但無血液流出,抽血困難;不明原因的休克等,應想到DIC。盡可能早診斷,爭取救治時機。在不具備監測和防治DIC的基層醫院應及時將有高危因素病例轉至有條件的上級醫院。

(2)早治療。及時去除病因,治療原發病,阻斷內外源性促凝物質產生和釋放是治療產科DIC的關鍵。胎盤早剝是誘發產前DIC的主要疾病,本資料15例DIC中有5例為胎盤早剝誘發,占33.3%。因此應積極處理并高度警惕胎盤早剝,在動態監測凝血功能同時積極終止妊娠,對重型胎盤早剝,24h不能經陰道分娩者,無論胎兒存活與否,均應盡快剖宮產終止妊娠以阻止促凝物質的不斷產生。本資料中產后大出血誘發的DIC也占到33.3%,產后大出血多發生在產后2h內,因此應加強產后出血的觀察。另外對于手術時腹腔創面異常滲血及原因不明的休克,應想到DIC,及時完成相關實驗室檢查。當出血與休克不符時應想到羊水栓塞引發的DIC,立即高濃度吸氧,氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明解除肺血管痙攣及支氣管痙攣,糾正肺動脈高壓,使用大劑量腎上腺皮質激素抗過敏。

(3)產科DIC的治療措施：①肝素的應用。肝素有強的抗凝作用,可預防微血栓形成,減少凝血因子消耗,控制DIC進展。在DIC治療中,選擇性使用肝素是提高治愈率的重要手段。肝素抗凝需依賴ATⅢ,故應用肝素過程中測定ATⅢ活性,使其維持在80%～120%為宜。當實驗室檢查處于高凝期時選用肝素是安全的。但產后出血繼發DIC及其他有顯著出血傾向時不宜用,胎盤早剝應以盡快終止妊娠為主。②積極維持有效循環血量,糾正循環衰竭,及時補充凝血因子,防治多臟器功能紊亂(MODS)。改善微循環維持有效循環血量是治療DIC及休克的首要措施。一經診斷DIC即應快速補充血容量,監測中心靜脈壓,糾正酸中毒,預防水電解質紊亂。另外應及時補充新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板懸液以補充凝血因子,改善凝血,減少出血。冷沉淀不僅可補充多種凝血因子,還能補充纖維蛋白原及纖連素,可以清除母體內羊水成分。近年來對創傷時大量出血患者的研究表明,大量出血的患者越早輸入冰凍血漿預后越好,凝血功能發生障礙越少。建議產后出血2000mL～5000mL的患者輸入紅細胞和新鮮冰凍血漿應按6：4比例,如出血超過5000mL,這一比例應提高至1：1。本資料15例除1例來我院時已出現MODS及1例重型胎盤早剝頑固性休克繼發MODS死亡,其余13例經上述救治均搶救成功。2例出現急性腎功能不全,后經透析治療痊愈。③及時行子宮切除手術。當產后大出血采用按摩子宮,使用強的宮縮劑,子宮縫合(包括B-Lynch縫合)及結扎子宮動脈無效時應果斷切除子宮以挽救患者生命。本資料中有6例難以控制的子宮大出血行子宮切除術均挽救了病人生命。因孕產期盆腹腔充血、淤血合并DIC凝血功能異常,故有腹腔內出血傾向,術中注意多重結扎,術畢留置腹腔引流管以觀察出血情況。

總之,產科DIC為產科急危重癥,及時的診斷與治療對挽救孕產婦生命至關重要。

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