膝關節軟骨全層缺損的手術修復技術進展

楊渝平 敖英芳

北京大學第三醫院運動醫學研究所（北京 100191）

膝關節軟骨損傷是運動創傷和膝關節外科領域的常見病和多發病，軟骨損傷后若得不到有效處理，可能最終會發展為骨性關節炎，導致膝關節功能喪失。隨著近些年軟骨損傷治療技術的發展，膝關節軟骨全層缺損的手術修復治療受到越來越多臨床醫生的重視，但治療效果卻有很大差異。同時，對于關節軟骨損傷的評價標準、手術方案以及手術時機的選擇，都有很多爭論。本文就膝關節軟骨全層缺損的幾種最主要的手術修復技術、適應癥和臨床效果做一綜述。

1 微骨折技術

微骨折技術是各種軟骨修復技術中最簡便、應用最廣泛的一種，屬于骨髓刺激技術，由Steadman等［1］于1997年首先報道。使用該技術修復軟骨創傷小，并發癥少，療效可靠，費用低廉；同時，保留了再次手術治療的機會，故此技術一直被廣泛使用。

一般認為此技術適用于40歲以下，且缺損面積較小（<2～4 cm2）的患者［2-7］。大于40歲的患者，干細胞和生長因子數量明顯減少，缺損區的修復能力變弱，修復組織無論在結構還是生物力學特性方面都和正常軟骨相去甚遠，且術后2～3年易出現退變傾向［7］。而軟骨缺損面積較大的患者，微骨折術后療效較差，可能與修復過程中缺損區周邊軟骨細胞的作用有關，也可能與缺損區血凝塊與軟骨下骨板的黏附性較低、術后易脫落有關［8］。也有文獻結果顯示：微骨折對30歲以上患者的療效不如30歲以下患者［4，9，10］。

微骨折是一種關節鏡手術，一般只需要常規的關節鏡入路就可以完成全部操作，但有時也需要做輔助入路以便更好地觀察和處理軟骨缺損區。其主要技術要求有以下幾個［4，10，11］：①用刮匙或者髓核鉗將軟骨損傷區域周邊不穩定的部分修整去除，使之成為一個四周被正常穩定的軟骨包繞的區域，且邊緣軟骨要求是垂直的。②用刮匙清除缺損區的鈣化軟骨層，以增加再生組織的體積。注意不能破壞軟骨下骨板。③清理完畢后，使用微骨折錐在軟骨下骨板上鑿孔。從靠近周圍正常軟骨的缺損區邊緣開始，理想的孔間距離為3～4 mm，這可以避免骨孔間的塌陷貫穿，也可避免軟骨下骨板的不穩。鑿孔時微骨折鑿應盡量垂直于軟骨下骨板，可以采用輔助入路以幫助準確定位。要求在用微骨折錐進行打孔時，以觀察到脂肪滴出現或者滲血為度。④完成鑿孔后，松止血帶，降低關節腔灌注壓，檢查確認所有骨孔中都可觀察到滲血，才表明骨孔合格。⑤骨孔最初的滲血中骨髓成分含量最高，因此，如果鏡下同時進行多項手術，應該最后進行微骨折術。

術后康復方案［4，9，10，12，13］：術后 2 周之內用膝關節持續被動活動器（CPM）保持關節被動活動，每日2～3次，每次1～2小時，每一個屈伸循環設定在1分鐘即可。如果沒有CPM機，或患者術后在家練習，則用雙手抱膝模仿CPM機進行膝關節的被動活動，頻率和時間同CPM機的設定。也有人建議每組屈伸500次，每天3組。這種活動建議持續到術后6周。待修復的軟骨組織成熟后才能恢復體育運動，這個過程大概需要6～9個月。需要注意的是，CPM機最初的設定角度非常重要，例如：滑車30°區的軟骨損傷，CPM機的設定角度應為0~ 20°；滑車60°區的軟骨損傷，CPM機的設定角度應為0～40°；而滑車區80～90°區的軟骨損傷時，CPM機的設定角度應為0～70°。股骨內、外髁負重區的軟骨損傷，CPM的設定角度是0~ 40°。股骨內、外髁負重區的軟骨損傷修復術后3 周內，患肢腳尖輕輕點地或者不負重，術后4～6周三分之一負重，術后6～8周二分之一負重，術后8 周后完全負重。非負重區的微骨折修復則從術后第1天起即可開始患肢帶伸膝位支具，進行完全負重行走。

微骨折術后形成的軟骨主要為纖維軟骨［14］，但也有人認為是透明軟骨和纖維軟骨的混合體［11］。其優良率一般為 60 ～ 80%［2，5，6］。Steadman 等［12］長達7年的術后隨訪顯示，優良率仍然有80%。他們認為，術后限制負重和早期進行CPM鍛煉至關重要。

2 自體骨軟骨移植技術

Hangody等［15］于1997年最先報道了152例采用自體骨軟骨移植治療膝關節全層軟骨缺損病例，主要采用馬賽克技術（Mosaicplasty），獲得了滿意的臨床效果。這種技術是采用膝關節非負重區作為供區，獲取一定數量和大小的柱狀骨軟骨塊，植入軟骨全層缺損區。

自體骨軟骨移植由于可以獲得以透明軟骨為主的修復結果，愈合速度也比較快，但因為受到供區材料來源限制，所以適用于小面積軟骨缺損（1～2 cm2）、恢復要求比較高的運動員以及存在相關骨丟失的軟骨缺損。另外，還可以用于微骨折治療失敗患者的翻修手術。這種技術的主要缺點是很可能引起供區的并發癥［15，16］。

其主要技術要點有［4，15，16］：①通常在關節鏡探查軟骨情況后，做輔助小切口，既需保證可以順利通過取材套筒，還需要保證取材套筒與供區和受區的關節面垂直，并選用圓柱狀的測量棒確定所需移植物的個數和直徑。然后選取最適大小的取材器垂直于供區關節面獲取長度為10～15 mm的柱狀骨軟骨塊。②可供取材的部位都是膝關節的非負重區，如內、外側滑車嵴、髁間窩等處。③應用另一個直徑稍小的取材器在受區制造一個圓柱形的骨軟骨孔洞，并與柱狀骨軟骨塊的長度、直徑和角度相匹配。④將柱狀骨軟骨塊植入骨洞，直至只有末端可見，然后用嵌入器輕輕敲壓移植物，直至其表面與周圍的關節面平齊，或者稍微低于周圍關節面，但是不應超過2 mm，否則不利于移植軟骨的愈合。⑤切忌用力過猛，以避免造成軟骨細胞死亡。⑥如果需要移植1塊以上的骨軟骨塊，則需重復上述過程直到軟骨缺損被填滿。只有在保證移植物與受區骨床的松質骨緊密接觸的情況下，才能促進其與受區的愈合，否則將導致移植物的吸收和壞死。⑦供區可以選擇曠置，或者人工合成材料填充，后者可以明顯降低術后血腫的發生率。

術后患者輕負重4周（小面積損傷，1～2個柱狀骨軟骨移植物）到8周（大面積損傷）。CPM機練習并不是必須的。如果擔心出現術后僵直，則可進行2～3周的CPM機練習。待股四頭肌肌肉力量和本體感覺恢復后，可以進行體育運動，一般需要4～6個月。

這種技術與微骨折有相似的優良率，但經自體骨軟骨移植修復后，患者可以更早地恢復運動能力（重返運動的比例分別為93%和52%）［4］。Mosaicplasty的特點是面積越大，用的骨軟骨柱狀移植物越多，失敗率越高；加上關節面的任何部位都有用途，用所謂的“非重要區域”的軟骨來修補損傷區的軟骨，會帶來比較高的取材部位的并發癥［15，16］。

3 同種異體骨軟骨移植技術

同種異體骨軟骨移植治療軟骨缺損的歷史可以追溯到20世紀初，但直至近10年前，做的手術例數并不多［17，18］。同種異體骨軟骨移植的目的是移植一整塊完全成熟的、能承受正常范圍壓力的軟骨組織。比起自體骨軟骨移植，其修復的受損區域無大小限制，但較大面積的修復需要切開手術，而且移植物來源也有一定的限制，費用也較高，還有造成疾病傳播的潛在風險。另外，一旦移植失敗，原有的軟骨損傷就會變成骨軟骨損傷。所以，對這種技術的應用也要掌握嚴格的適應癥。

研究發現，同種異體軟骨細胞具有免疫優越性。軟骨組織沒有血管，且軟骨細胞都被致密的細胞外基質包繞，從而形成免疫屏障作用。所以，移植失敗似乎并不是軟骨移植物的免疫反應造成的，而可能是由于移植的骨組織愈合失敗引起的［19，20］。移植的關節軟骨已經發育成熟，所以不需要愈合。但是同種異體骨塊移植物需要愈合，它起著支架的作用，隨著時間的推移，逐漸被吸收，被正常的組織結構所移形替代［21］。移植的骨組織與受區骨組織的成功愈合是移植物發揮正常功能和承受壓力的關鍵。但是骨塊移植物會產生免疫反應，這主要是因其含有供體留下的血液成分。與人類白細胞抗原檢測陰性的患者相比，陽性的患者在進行同種異體骨軟骨移植術后，骨周圍水腫更嚴重、所含異常移植物骨髓成分也更多。因此，移植時應盡可能減少移植物的骨成分，并通過灌洗盡可能多地清除供體的骨髓細胞［22，23］。

美國食品藥品管理局（FDA）自1993年開始對同種異體組織的應用進行監管，HIV病毒的傳播感染率約為1/160萬。但自20世紀80年代后期以來，還沒有發現通過同種異體移植傳播感染HIV的病例［24］。

同種異體骨軟骨移植的典型適應癥為2 cm2以上大面積創傷性或退行性股骨髁軟骨和骨軟骨缺損，特別是同時合并骨丟失 > 6 mm的損傷。同種異體骨軟骨移植也可用于軟骨修復術失敗后的翻修手術。對于脛骨平臺或者髕股關節軟骨損傷，該方法更適用于沒有關節退變的年輕患者［23，25］。

同種異體骨軟骨移植的禁忌癥包括風濕或其它系統性關節炎、晚期退行性骨關節炎、彌漫性糖皮質激素所致的骨壞死、頑固的膝關節不穩，或者膝關節力線不良等［22，23，26，27］。

新鮮冷藏的同種異體移植物最適于同種異體骨軟骨移植。冷凍或凍干的軟骨都沒有足夠的活性軟骨細胞［24，28］。新鮮冷藏移植體的軟骨細胞在7天內的活性率為98%，到28天時降到70%［29，30］。細胞活性的降低與細胞密度的降低和代謝活動的減少有關。同種異體移植物的疾病安全檢測需要14～20天，所以延遲的移植手術會影響細胞的活性和組織代謝，但不會影響透明基質和同種異體骨組織的生物力學性質［31，32］。目前，延遲手術對手術臨床效果的影響還不清楚。

脛股關節的同種異體骨軟骨移植手術的技術要點主要有［23，33，34］：①最好選擇與缺損區大小、側別以及前后方向均匹配的移植物進行手術。這樣可以更好地保證供體和受體相同區域的軟骨微小單元的方向分布一致，加快替代和愈合速度，提高修復效果。對于大多數的軟骨缺損，推薦使用圓柱狀骨軟骨移植物。②將引導針鉆入缺損區中央，然后使用鉆孔器清除殘留的軟骨組織及軟骨下骨，直到正常的松質骨。單純的軟骨缺損清除3～5 mm的骨組織即可，而對于深層損傷或者存在剝脫性骨軟骨炎引起的骨壞死則需要清除8～10 mm的骨組織。③使用大小匹配的環鉆自供區鉆取圓柱狀骨軟骨塊，根據測量的缺損區深度修整移植物的松質骨部分，然后用脈沖式沖洗器去除移植物骨質上殘留的骨髓成分。④直接用手將移植物嵌入缺損區，因為嵌入器可能破壞表面的軟骨細胞。調整膝關節的方向將移植物準確嵌入。⑤一般采取嵌壓固定就足夠了，如果有需要也還可以使用大頭釘或者螺釘固定。對于不規則形狀的缺損，需要手工修整移植物以匹配缺損區的形狀，并且大多需要采取額外的固定方法固定。內固定物表面應低于關節面，而且螺釘最好固定在髁間窩或者遠離關節面的髁邊緣。

因髕股關節復雜的解剖和三維結構，使得滑車和髕骨軟骨缺損的同種異體骨軟骨移植手術最困難［22，23］。滑車溝兩側的外周軟骨缺損可以選用圓柱形骨軟骨塊進行移植，但滑車部因為是弧形溝槽結構，很難采用柱狀移植體將軟骨表面修復好。但可以采用整塊移植的方法來更好地解決這個問題：只要供體和受體的股骨髁側別和大小相同，就可以取一塊與缺損區位置、大小、方向均相同的骨軟骨塊來進行移植修復，這樣，就可以順利完成手術，因為異體骨軟骨塊的滑車溝可以替代受體損傷的滑車溝。而對于滑車的廣泛性軟骨損傷，甚至可以從供體取下整個滑車和兩側髁的骨軟骨體，來取代受體相應的損傷部分，采用可吸收棒和/或螺釘固定［35］。髕骨大范圍的軟骨損傷需要使用同種異體髕骨表面移植［17，25］。使用擺鋸將彌漫性受損的髕骨關節面全層削除，方法很像關節置換術。術者應該保留足夠的髕骨組織（厚度至少12～14 mm）。髕骨關節面的同種異體移植物也使用擺鋸采用相同的方法獲取，只取骨軟骨部分。隨后將骨軟骨移植物放置在切割好的受體骨面上，然后用小的雙螺紋加壓螺釘沿髕骨嵴從前到后固定。螺紋應恰好達到關節面下的軟骨下骨層，保證其不要穿透髕骨軟骨。手術應同時糾正髕骨異常軌跡。

在骨質愈合之前，同種異體骨軟骨移植的康復訓練必須避免對供－受交界面造成過多的負荷。輕負重建議持續6～12周，具體的時間由移植物的位置和大小決定。早期開始逐漸加強關節活動度的訓練。髕股關節面的移植手術應避免開鏈運動。脈沖超聲治療可以促進移植物的愈合［36］。

同種異體骨軟骨移植的失敗原因通常是骨質愈合不完全及其引起的軟骨下骨塌陷，也可能是嵌壓固定技術不當引起的［21］。其它關節病變如關節力線不良或關節不穩如果不及時處理糾正，將不斷給移植物造成過重的負荷，從而可能導致移植手術失敗。同種異體骨軟骨移植對于單極軟骨損傷和力線正常的患者療效最好，而對于髕股關節病變、骨壞死、股骨和脛骨的聯合骨關節病治療效果欠佳。

4 自體軟骨細胞移植技術

自體軟骨細胞移植是以細胞為基礎的軟骨修復技術，由兩個主要步驟組成，也需要兩次手術。第一步是關節鏡下取出一定量的軟骨，然后在體外培養；第二步是在關節鏡下或者關節切開，將培養好的軟骨細胞填充到缺損區，表面用特殊的膜縫合覆蓋。覆蓋膜主要有兩種：骨膜和膠原膜。兩種膜各有利弊：骨膜覆蓋是FDA唯一批準認證的方法，但有增生肥大的傾向，研究發現有20～50%需要再次行關節鏡手術清理肥厚的骨膜區域［37-39］。這種方法在歐洲已經不再使用。另外一種方法是膠原膜覆蓋。研究發現其臨床效果比較好，而且再手術率比骨膜低［40，41］。但因其不是標準認證的操作，須征求病人同意后才能使用。

自體軟骨細胞移植技術適用于中等和大面積全層缺損（>3～4 cm2）、股骨髁和滑車的局部缺損。另外，盡管髕骨軟骨缺損不是自體軟骨細胞移植的標準適應癥，但是現在除了特別微小的軟骨缺損，自體軟骨細胞移植幾乎已成為其它所有髕股間室軟骨缺損的修復選擇。

自體軟骨細胞移植技術要點主要有［37-41］：①首先行關節鏡探查，檢查髕骨軌跡和軟骨損傷情況，需要記錄缺損大小和位置，給下一步的實驗室所需培養的細胞數量提供重要的參考指標。確定選擇自體軟骨細胞移植來治療后，使用軟骨刮匙從髁間窩的頂部或者滑車近端的內側部分刮取全層軟骨組織。其尺寸應符合：寬5 mm左右、長10 mm左右、重200～300 mg。②取下的軟骨組織直接保存在無菌轉運培養基中，轉運至實驗室進行細胞培養。應用酶消化法分離關節軟骨細胞約200,000～300,000個，將其擴增培養至每0.4 ml培養液中約1200萬個細胞。擴增培養的時間約為6周。如果有必要，也可以中途進行2周的冷凍保存。標準的軟骨細胞培養可以獲得1.2 ml即4800萬個軟骨細胞。當然，還可以通過傳代培養獲取更多的細胞。③細胞數量足夠后，對患者進行二次手術。關節鏡下或者關節切開，首先進行缺損區域的準備，即將軟骨缺損的邊緣部分修整成由正常完整軟骨組成的穩定且垂直的邊緣，因為這樣才有利于覆蓋膜的縫合。清除鈣化軟骨層，但不應破壞正常的軟骨下骨板，從而盡可能地減少出血。因為軟骨下骨板滲出的血液中含有多種干細胞，會稀釋體外培養的已分化成熟的軟骨細胞；出血還可破壞力學穩定性，甚至破壞覆蓋的骨膜和縫線。④清理完畢后，可用鋁箔或手套包裝紙參照缺損區的形狀和大小剪一個模板。由于骨膜瓣在取材后會有一定程度的收縮，所以，如果選用骨膜作為覆蓋膜，那么所制作的模板就應在各個方向上都比軟骨實際缺損區寬1～2 mm。如果選用的是膠原膜，就可以采用同樣的大小。⑤骨膜取材推薦位置為脛骨的近端內側面，鵝足止點的遠端。這是因為骨膜在鵝足止點近端與縫匠肌纖維交叉混合，會降低移植物的質量。取下骨膜后，用記號筆標出骨膜的上表面，取出后立即攤放在潮濕的海綿上，以防止干燥和收縮。⑥將軟骨缺損區用紗布蘸干后，把骨膜形成層朝下覆蓋在軟骨缺損區。使用6-0角針帶可吸收縫線縫合骨膜，縫線要求經過無菌礦物油或甘油浸透處理。縫線先穿過骨膜，再穿過周圍的軟骨，進針點與缺損邊緣的距離約3 mm左右。骨膜邊緣稍稍外翻，這樣更有利于缺損區的密封。縫線在骨膜上打結，高度要低于周圍軟骨。骨膜的四周須做間斷縫合。每次縫合后都要調整骨膜的張力，隨時根據需要修整骨膜，使之既不要太松而下沉到缺損內，也不要太緊而被縫線切割斷裂。理想的覆蓋膜應該重現軟骨缺損表面的輪廓。在骨膜的最高處留一個足夠寬的開口，用于下一步通過注射針注入軟骨細胞。用纖維蛋白膠封固縫線以防漏水。用結核菌素注射器和18號針頭向膜下注入適量生理鹽水，檢查是否漏液。漏液處加針縫合或者加用纖維蛋白膠封固。注意在注入軟骨細胞之前須將生理鹽水抽干。⑦無菌條件下將軟骨細胞通過骨膜預留的開口緩慢地注入到軟骨缺損區，直到缺損區被細胞懸浮液填滿。最后，注射口再縫合1到2針，并用纖維蛋白膠封閉。

關于自體軟骨細胞移植治療髕股間室軟骨缺損的最初研究發現，該手術方法的效果并不理想，只有2/7的優良率［42］。然而，隨著人們對髕股關節生物力學的不斷了解，以及對異常髕骨軌跡更加積極的處理，自體軟骨細胞移植治療髕股間室軟骨缺損的臨床效果已經大大提高。最近研究發現自體軟骨細胞移植的成功率在80%以上［43-45］。自體軟骨細胞移植對于股骨髁軟骨缺損的治療優良率在70%以上。

對于脛股間室軟骨修復，Knutsen等［11］在一項臨床隨機對照實驗中發現，微骨折和自體軟骨細胞移植的臨床效果相當。但是微骨折對于4 cm2以上大面積軟骨缺損的治療效果顯著降低，而自體軟骨細胞移植的臨床效果不受缺損面積大小的影響。由此，他們總結提出大面積軟骨缺損應該采取自體軟骨細胞移植技術。Basad等［46］對此進行了進一步的研究。他們選取4 cm2以上的大面積軟骨缺損作為研究對象，通過隨機對照實驗對基質誘導的自體軟骨細胞移植和微骨折技術進行了比較。結果發現自體軟骨細胞移植的臨床效果明顯優于微骨折。Saris等［47，48］最近發表的一篇隨機對照實驗研究發現，即使對小面積軟骨缺損（平均2.6 cm2），自體軟骨細胞移植的組織學和功能改善結果均顯著優于微骨折。

自體軟骨細胞移植的康復訓練分為三個階段［37-41］，與軟骨組織的成熟過程相對應，即增殖期、過渡期、塑形改建期。剛開始，細胞移植物比較軟，與周圍的軟骨和軟骨下骨連接不是很緊密，容易受到剪切力和壓力的破壞，應當予以保護。術后每天需進行6～8小時的持續被動活動，持續6周。患者拄拐足尖點地輕負重。具體的康復方案則取決于軟骨損傷的部位。如髁軟骨損傷的患者可以進行全范圍的主動活動，而髕股關節軟骨缺損的患者只能做被動伸膝和主動屈膝運動。因此，股骨髁軟骨損傷的患者在疼痛忍受范圍之內可以進行屈膝90°以內的持續被動活動，而髕股軟骨缺損的患者只能進行屈膝40°以內的CPM練習。為減少關節纖維粘連的發生，術后三周內患者應每天至少三次將腿垂在床邊，達到屈膝90°。康復第二階段（術后7周開始），患者逐漸過渡到全負重，并開始閉鏈力量訓練。康復第三階段（術后12周開始），緩慢恢復日常活動，進一步加強肌肉力量和本體感覺的恢復訓練。術后12～18個月之內，患者不應進行碰撞性運動如跑步等。術后至少18個月內避免剪切運動。

1999年，Behrens等［49］報道了基質誘導的自體軟骨細胞移植術（Matrix-Induced Autologous Chondrocyte Implantation，MACI），被稱為第三代自體骨軟骨移植技術。其主要特點是將自體軟骨在體外分離出軟骨細胞，培養擴增后接種到Ⅰ/ Ⅲ型雙層膠原膜上，然后共同培養數日，細胞與支架結合緊密后，膠原膜被生物蛋白膠粘貼到關節軟骨全層缺損區。術后積極的康復訓練可促進新生組織生長。術后平均5年隨訪，效果滿意［50］。Bartlett等［51］對ACI 和MACI 進行了前瞻性隨機對照研究，發現兩種方法在關節功能改善程度、軟骨修復評分、類透明軟骨修復比例、移植物肥大發生率、再手術率等方面均無顯著性差異，但后者減少了取自體骨膜帶來的術后并發癥。

綜上所述，膝關節全層軟骨損傷的修復手術方法很多。這些方法各有優劣，各有各的適應癥，所以應該將它們看作是互補的，而不是相互排斥的。我們醫生所需要做的就是根據患者軟骨損傷的具體情況以及患者對運動能力恢復的要求，選擇最佳的方法為患者治療。

［1］Steadman JR，Rodkey WG，Singleton SB，et al. Microfracture technique for full thickness chondral defects：technique and clinical results. Oper Tech Orthop，1997，7（4）：300-305.

［2］Mithoefer K，Williams RJ 3rd，Warren RF，et al. The microfracture technique for the treatment of articular cartilage lesions in the knee. A prospective cohort study. J Bone Joint Surg Am，2005，87（9）：1911-1920.

［3］Mithoefer K，Williams RJ 3rd，Warren RF，et al. High-impact athletics after knee articular cartilage repair：a prospective evaluation of the microfracture technique. Am J Sports Med，2006，34（9）：1413-1418.

［4］Gudas R，Kalesinskas RJ，Kimtys V，et al. A prospective randomized clinical study of mosaic osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondral defects in the knee joint in young athletes. Arthroscopy，2005，21（9）：1066-1075.

［5］Miller BS，Steadman JR，Briggs KK，et al. Patient satisfaction and outcome after microfracture of the degenerative knee. J Knee Surg，2004，17（1）：13-17.

［6］Gobbi A，Nunag P，Malinowski K. Treatment of full thickness chondral lesions of the knee with microfracture in a group of athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2005，13（3）：213-221.

［7］Dzioba RB. The classification and treatment of acute articular cartilage lesions. Arthroscopy，1988，4（2）：72-80.

［8］Gill TJ. The treatment of articular cartilage defects using microfracture and debridement. Am J Knee Surg，2000，13（1） ：33-40.

［9］Kreuz PC，Erggelet C，Steinwachs MR，et al. Is microfracture of chondral defects in the knee associated with different results in patients aged 40 years or younger?Arthroscopy，2006，22（11）：1180-1186.

［10］Asik M，Ciftci F，Sen C，et al. The microfracture technique for the treatment of fullthickness articular cartilage lesions of the knee：midterm results. Arthroscopy，2008，24（11）：1214-1220.

［11］Knutsen G，Engebretsen L，Ludvigsen TC，et al.Autologous chondrocyte implantation compared with microfracture in the knee. A randomized trial. J Bone Joint Surg Am，2004，86（3）：455-464.

［12］Steadman JR，Briggs KK，Rodrigo JJ，et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee：average 11- year follow- up. Arthroscopy，2003，19（5）：477-484.

［13］Wang Y，Yu J，Yu C，et al. An investigation on the clinical outcome of full- thickness knee articular chondral defects repaired by arthroscopic microfracture technique.Chin J Sports Med，2006，25（6）：651-654.

［14］Frisbie DD，Trotter GW，Powers BE，et al. Arthroscopic subchondral bone plate microfracture technique augments healing of large osteochondral defects in the radial carpal bone and medial femoral condyle of horses. Vet Srug，1999，28（4）：242-255.

［15］Hangody L，Kish G，K′arp′ati Z，et al. Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects. A preliminary report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1997，5（4）：262-7.

［16］Delcogliano A，Caporaso A，Menyhi A，et al. Results of autologous osteochonddral grafts in chondral lesions of the knee. Minerva Chir，2002，57（3）：273-281.

［17］Chu CR，Convery FR，Akeson WH，et al. Articular cartilage transplantation. Clinical results in the knee. Clin Orthop Relat Res，1999，360：159-168.

［18］Ghazavi MT，Pritzker KP，Davis AM，et al. Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the knee. J Bone Joint Surg Br，1997，79（6）：1008-1013.

［19］Williams SK，Amiel D，Ball ST，et al. Analysis of cartilage tissue on a cellular level in fresh osteochondral allograft retrievals. Am J Sports Med，2007，35（12）：2022-2032.

［20］Langer F，Gross AE. Immunogenicity of allograft articular cartilage. J Bone Joint Surg Am，1974，56（2）：297-304.

［21］Czitrom AA，Keating S，Gross AE. The viability of articular cartilage in fresh osteochondral allografts after clinical transplantation. J Bone Joint Surg Am，1990，72（4）：574-581.

［22］Emmerson BC，Goertz S，Jamali AA，et al. Fresh osteochondral allografting in the treatment of osteochondritis dissecans of the femoral condyle. Am J Sports Med，2007，35（6）：907-914.

［23］Goertz S，Bugbee WD. Allografts in articular cartilage repair. J Bone Joint Surg Am，2006，88：1374-1384.

［24］Mroz TE，Joyce MJ，Steinmetz MP，et al. Musculoskeletal allograft risks and recalls in the United States. J Am Acad Orthop Surg，2008，16（10）：559-565.

［25］Jamali AA，Emmerson BC，Chung C，et al. Fresh osteochondral allografts：results in the patellofemoral joint.Clin Orthop Relat Res，2005，437：176-185.

［26］LaPrade RF，Botker J，Herzog M，et al. Refrigerated osteoarticular allografts to treat articular cartilage defects of the femoral condyles. A prospective outcomes study. J Bone Joint Surg Am，2009，91（4）：805-811.

［27］McCulloch PC，Kang RW，Sobhy MH，et al. Prospective evaluation of prolonged fresh osteochondral allograft transplantation of the femoral condyle：minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med，2007，35（3）：411-420.

［28］McDermott AG，Langer F，Pritzker KP，et al. Fresh small-fragment osteochondral allografts. Longterm follow-up study on fi rst 100 cases. Clin Orthop Relat Res，1985，197：96-102.

［29］Pearsall AW 4th，Tucker JA，Hester RB，et al. Chondrocyte viability in refrigerated osteochondral allografts used for transplantation within the knee. Am J Sports Med，2004，32（1）：125-131.

［30］Williams SK，Amiel D，Ball ST，et al. Prolonged storage effects on the articular cartilage of fresh human osteochondral allografts. J Bone Joint Surg Am，2003，85（ 11）：2111-2120.

［31］Ball ST，Amiel D，Williams SK，et al. The effects of storage on fresh human osteochondral allografts. Clin Orthop Relat Res，2004，418：246-252.

［32］Kwan MK，Wayne JS，Woo SL，et al. Histological and biomechanical assessment of articular cartilage from stored osteochondral shell allografts. J Orthop Res，1989，7（5）：637-644.

［33］Bugbee WD. Fresh osteochondral allografts for the knee.Tech Knee Surg，2004，3：1-9.

［34］Bugbee WD. Fresh osteochondral allografts. J Knee Surg，2002，15：191-195.

［35］Spak RT，Teitge RA. Fresh osteochondral allografts for patellofemoral arthritis- long-term followup. Clin Orthop Relat Res，2006，444：193-200.

［36］Cook SD，Salkeld SL，Patron LP，et al. The effect of low-intensity pulsed ultrasound on autologous osteochondral plugs in a canine model. Am J Sports Med，2008，36（9）：1733-1741.

［37］Zaslav K，Cole B，Brewster R，et al. A prospective study of autologous chondrocyte implantation in patients with failed prior treatment for articular cartilage defect of the knee：results of the Study of the Treatment of Articular Repair（ STAR） clinical trial. Am J Sports Med，2009，37（1）：42-55.

［38］Gooding CR，Bartlett W，Bentley G，et al. A prospective，randomized study comparing two techniques of autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects in the knee：periosteum covered versus type I/III collagen covered. Knee，2006，13（3）：203-210.

［39］Kreuz PC，Steinwachs M，Erggelet C，et al.Classification of graft hypertrophy after autologous chondrocyte implantation of full-thickness chondral defects in the knee. Osteoarthritis Cartilage，2007，15（12）：1339-1347.

［40］Gomoll AH，Probst C，Farr J，et al. Use of a type I/III bilayer collagen membrane decreases reoperation rates for symptomatic hypertrophy after autologous chondrocyte implantation. Am J Sports Med，2009，37（ Suppl ）1：20S-23S.

［41］Haddo O，Mahroof S，Higgs D，et al. The use of chondrogide membrane in autologous chondrocyte implantation. Knee，2004，11（1）：51-55.

［42］Brittberg M，Lindahl A，Nilsson A，et al. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med，1994，331：889-895.

［43］Farr J. Autologous chondrocyte implantation improves patellofemoral cartilage treatment outcomes. Clin Orthop Relat Res，2007，463：187-194.

［44］Minas T，Bryant T. The role of autologous chondrocyte implantation in the patellofemoral joint. Clin Orthop Relat Res，2005，436：30-39.

［45］Pascual-Garrido C，Slabaugh MA，L’Heureux DR，et al. Recommendations and treatment outcomes for patellofemoral articular cartilage defects with autologous chondrocyte implantation：prospective evaluation at average 4-year follow-up. Am J Sports Med，2009，37（Suppl 1）：33S-41S.

［46］Basad E，Ishaque B，Bachmann G，et al. Matrixinduced autologous chondrocyte implantation versus microfracture in the treatment of cartilage defects of the knee：a 2-year randomized study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（4）：519-527.

［47］Saris DB，Vanlauwe J，Victor J，et al. Treatment of symptomatic cartilage defects of the knee：characterized chondrocyte implantation results in better clinical outcome at 36 months in a randomized trial compared to microfracture.Am J Sports Med，2009，37（ Suppl 1）：10S-19S.

［48］Saris DB，Vanlauwe J，Victor J，et al.Characterized chondrocyte implantation results in better structural repair when treating symptomatic cartilage defects of the knee in a randomized controlled trial versus microfracture. Am J Sports Med，2008，36（2）：235-246.

［49］Behrens P，Ehlers EM，Kochermann KU，et al. New therapy procedure for localized cartilage defects. Encouraging results with autologous chondrocyte implantation.MMW Fortschr Med，1999，141（45）：49-51.

［50］Behrens P，Bitter T，Kurz B，et al. Matrix-associated autologous chondrocyte transplantation/implantation（MACT/MACI） —— 5-year follow-up. Knee，2006，13（3）：194 - 202.

［51］Bartlett W，Skinner JA，Gooding CR，et al. Autologous chondrocyte implantation versus matrix- induced autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects of the knee：a prospective，randomised study. J Bone Joint Surg Br ，2005，87（5）：640- 645.