從腎有虛實論治慢性腎病探討

龔姿榕 龔一云 楊麗萍

1．成都軍區民族民間醫藥研究所，云南 昆明 650034;2．成都軍區22分部西站第一干休所，云南 昆明 650031

從宋代醫家錢乙，在其《小兒藥證直訣》中提出“腎主虛，無實也”的論點，明清醫家多宗其說，清代醫家江筆花明確寫出“腎無實證”之語。對慢性腎病的辨治，多拘泥于“腎無實證”之說，一直影響到現代。直到20世紀80年代末期，“全國中醫腎病學術會議”等才認定水濕、瘀血、濕濁等實邪在腎臟疾病發生發展中的重要意義。此時辨證才臻于完善，其療效也相應得到提高。同道專家認為慢性腎病發病是多因素所致、多層次受累、多屬性表現，臨床表現有實證、虛證和虛實夾雜癥［1]。在我們臨床實踐中，如何以虛實辨證論治慢性腎病，取得更高療效，仍是一個亟待解決的課題。根據我們臨床病例資料和體會，以虛實論治慢性腎病做如下探討。

1 慢性腎病實證

所謂“實”，指邪氣實。常見的實邪有：濕熱，辨證要點是小便短赤、舌質紅苔黃厚膩干。常選茵陳、黃柏、蒼術、石韋、白花蛇舌草等;濕濁，辨證要點是小便渾濁、舌苔白厚腐膩。常選茵陳、藿香、厚樸、法半夏、茯苓、白豆蔻、通草等;風濕，辨證要點是小便泡沫甚多，舌苔白厚，常選防風、蟬蛻、僵蠶、葛根等;瘀滯，辨證要點是小便有血或實驗室檢查見有紅細胞 (根據中醫出血必有瘀，瘀滯致出血的觀點而認定)，或顏面皮膚呈深赤色，舌有瘀點、瘀斑或舌下絡脈怒張，常選桃仁、紅花、丹參、當歸、水蛭等。

病案舉例

何某，女，32歲，癥見：顏面及四肢浮腫3個月，體倦乏力，納差，小便短赤，舌質紅、舌苔黃膩，雙脈滑數。尿常規檢查：潛血 (++)，尿蛋白“++++”，紅細胞8～10個/HP，24小時尿蛋白定量18.6g，抗核抗體 (—)，腎活檢病理為IgA腎病 (局灶節段型)。中醫辨證為濕熱中阻夾瘀滯。處方：黃芪15g、白術10g、制半夏10g、丹參10g、水蛭10g、太子參15g、茯苓10g、茜草10g、石韋15g、白花蛇舌草30g、甘草6g、每日一劑，水煎服。

3周后尿常規陰性，24小時尿蛋白定量0.28g，四肢浮腫減輕，眼瞼微腫，體倦乏力好轉，飲食好轉，舌質紅、舌苔白膩，脈細稍數。上方去白花蛇舌草，加女貞子15g，旱蓮草15g，白蔻仁10g，貓須草20g，10劑，水煎服。以后在加減治療3月。半年后隨訪，病情穩定。

2 慢性腎病虛證

所謂“虛”，指正氣虛。常見脾 (氣)腎陽虛和肝腎陰虛兩型。慢性腎炎以脾腎陽虛為多見，補脾氣常選補中益氣湯重用參芪，溫腎陽多用金匱腎氣丸，酌加淫羊藿、仙茅、巴戟天、紫河車、龜甲膠、鹿角膠等。肝腎陰虛型一般選用六味地黃丸或知柏地黃丸。血尿明顯加旱蓮草、仙鶴草、白茅根、生地榆、大小薊之類。

病案舉例

徐某，女，42歲。2008年10月15日初診。病史：患者1年前因顏面、眼瞼、四肢浮腫而去醫院檢查，西醫診斷為慢性腎炎，一直服用激素治療，效果不明顯，經人介紹前來診治?，F癥：顏面、眼瞼、四肢輕度浮腫，晨起眼瞼腫脹明顯，胸悶，氣短，乏力，畏寒肢冷，小便有泡沫，時有耳鳴、腰痛，舌質淡苔薄白。尿常規檢查：尿蛋白“+++”。辨治：證屬脾腎陽虛，夾風濕瘀滯，治以補益脾腎、治以祛風通絡。處方：制附片30g(先煎)、桂枝15g、熟地15g、淮山藥30g、山茱萸15g、茯苓30g、澤瀉20g、黃芪50g、白術20g、淫羊藿20g、金櫻子30g、僵蠶20g、蟬蛻20g、水蛭5g、防風12g、石韋20g、桑寄生20g、杜仲20g。每天1劑，水煎3次，三次藥液混合分3次服。

11月4日二診。已無耳鳴，腰痛減輕，晨起頭昏痛，小便仍有泡沫，脈沉弱。守上方加益母草30g、貓須草20g、繼服10劑。

11月25日三診。復查尿常規：尿蛋白“+”。效不更方，繼服上方。

次年3月21日復診。近4個月來一直服用上方加減治療，其間曾因感冒、勞累，病情雖有反復，但仍屬穩定，自覺服中藥后身體抵抗力增強、感冒減少，畏寒肢冷已減，復查3次尿常規顯示：尿蛋白微量，紅細胞陰性。改用金匱腎氣丸和六味地黃丸鞏固善后。半年后隨訪，病情穩定。

3 慢性腎病虛實夾雜證

虛實夾雜證為慢性腎病多見證候，有的實中夾虛，而以實證為主;有的虛中夾實，以虛為主;也有虛實并重者。至晚期多表現為正氣虛極、邪氣亢盛以致攻補兩難。治療要點辨清虛實消長，根據主攻緩急、虛實兼顧的原則遣方用藥。實中夾虛者，以攻邪為主，兼顧其虛;虛中夾實者，以補虛為主，輔以攻邪;虛實并重者，則虛實并舉，雙管齊下。

病案舉例

李某，女，40歲，2006年1月15日初診。顏面及雙下肢水腫半年余，極度乏力、蒼白、尿量減少，于2005年12月5日至20日，在省級醫院腎內科住院，診斷為“慢性腎功能不全尿毒癥期、腎性貧血”。當時 BUN19．6/L，SCr475umol/L，尿蛋白3g/L，Hb67g/L，RBC2.03×1012/L。建議血液透析治療。患者因經濟條件所限未能進行，來我所中醫門診治療。現癥：顏面及雙下肢水腫，頭暈，神疲乏力，腹部脹滿，食后加劇，惡心嘔吐，尿少，大便已5日未解，終日臥床。閉經2個月。查面色蒼白無華，氣短懶言，雙瞼及下肢水腫，舌質淡白、苔黃厚膩，脈弦細。中醫診斷：水腫、虛勞。辯證：濕濁穢毒內停，致手足陽陰腑氣失降，脾不健運;膀胱氣化不利，水濕溢于肌膚。先治其標：和胃降逆，通腑解毒，佐以益氣養血。處方：陳皮15g、半夏15g、生姜3片、竹茹15g、黃芩10g、雞內金20g、枳實15g、厚樸20g、生大黃15g(后下)、茯苓30g、車前子30g(包煎)、黃芪20g、黨參20g、當歸10g，每日1劑，水煎服。

1月25日二診：服上藥后二便增多，腹脹好轉，嘔吐減輕，可少許進食。以上方加貓須草20g，服藥至2月底，小便通行，雙下肢水腫消退，眼瞼水腫輕微，體力漸增。病情好轉，又依證調方，改以益氣疏表透邪、降逆化濁、暢利下焦。改方：黃芪30g、黨參20g、荊芥15g、蟬蛻10g、藿香15g、黃連15g、半夏15g、雞內金10g、紫蘇梗、紫蘇葉各15g、竹茹10g、橘紅15g、姜黃15g、澤瀉20g、茯苓30g、生大黃20g(后下)、厚樸10g、大腹皮10g、丹參15g、水蛭10g、貓須草20g。

上方服至1月后，顏面浮腫消退，大便通暢，嘔吐止，晨起惡心。每日已可室內活動8—9個小時，舌苔薄黃膩。復查SCr260umol/L，BUN16.3mmol/L。血壓140/105mmHg。繼以上方加強通腑之力 (改生大黃25g、厚樸15g、加檳榔15g)，并加入益腎潛陽之品 (牛膝20g、決明子30g、菊花15g、桑葉15g)。每日一劑，水煎服。

上方服至6個月后，血壓120/90mmHg，已可獨立上二樓，大 便 每日 1—2次。復 查 SCr250umol/L，BUN5．8mmol/L，尿蛋白 0.3g/L，RBC2.85×1012/L，Hb93g/L。繼以上方加減調治2個月，月經來潮，量色正常，可承擔輕體力勞動。每日外出散步1—2小時。湯藥改為每2日1劑，至3個月后停湯藥，半年后隨診病情仍穩定。

4 討論

目前，西醫對慢性腎病的治療，主要依靠激素和免疫抑制劑。但存在的問題是，患者對激素容易產生依賴性，停藥或減藥時容易出現反復。現已證明，其可加重血液的高凝狀態和促使患者自身腎上腺皮質分泌功能的抑制和萎縮。至于免疫抑制療法，則存在著免疫反應失敗的問題，其療效也令人疑惑。

關于對慢性腎病的中醫藥治療，從20世紀50年代開始，已廣泛運用于臨床，但由于理論上的偏差，直到20世紀80年代，成效甚少。走了30多年的彎路，其源蓋出于不究典籍，偏信后世一家之言，囿于“腎無實證”之說，盡從虛治，付出的代價是高昂的。通過近年來的中醫臨床實踐證明，五臟皆有氣血陰陽與寒熱虛實，腎臟也不例外，也有虛實之分。有實證、虛證和虛實夾雜證的不同，要消除腎病的各種癥狀，促進腎功能恢復，必須以辨證論治為指導，關鍵在于辨清虛實，在治療中辨別虛實消長情況，分別施治，尤為重要。

慢性腎病往往以水腫、蛋白尿為主要表現，臨床觀察多出現脾胃證候，誠以腎為胃之關，關門不利而水聚為害。然水飲通過胃之受納、脾之運化、肺之通調、腎之氣化，方能完成其代謝過程，其中脾胃為水液代謝之樞紐，故在辨清腎臟虛實基礎上，從脾胃論治多能收到良好效果。

慢性腎病病程較長，風濕濁瘀日久入絡，耗氣傷陰損血，是病情頑固、不易根除之由。因此，臨證診治中強調絡脈瘀滯，采用活血化瘀、搜剔絡脈的蟲類藥，其療效又有所提高。

［1]黃學寬．郭子光臨床經驗集［M]．北京：人民衛生出版社，2009：151．