肝硬化頑固性腹水28例治療體會

汪友法

湖北省荊州市監利縣中醫院，湖北 荊州 433300

肝硬化頑固性腹水亦稱“難治性腹水［1］”、“抗利尿劑性腹水”，系指經嚴格的限鈉、限水攝入，大劑量利尿劑治療后仍不能緩解的腹水，以嚴重肝功能障礙及肝腎綜合征為明顯標志，是肝硬化的晚期表現。現將筆者所在醫院近3年來28例肝硬化頑固性腹水治療情況總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本文選取2008年01月－2011年01月住院收治的28例肝硬化頑固性腹水患者，男20例，女8例，年齡在38歲－70歲之間，平均年齡為54.6歲;其中24例為肝炎后肝硬化，4例為原發性肝癌、肝硬化。所有病例均行腹部B超、肝功能檢查、肝炎病毒標志物檢查、特異性抗體及腹部CT檢查而確診。肝功能Child－Pugh分級:B級4例，C級12例。診斷標準符合文獻標準。

1.2 治療方法

(1)基礎治療:包括臥床休息和飲食治療，臥床休息對心肝腎功能的恢復都極為重要，有利于腹水的消退，改善腎灌注，消除水鈉潴留，有腹水時飲食應少鹽或無鹽。合并糖尿病者均給予胰島素降糖治療，細菌性腹膜炎 (壞疽性膽囊炎)患者予外科治療。(2)支持治療:維持體內水及電解質、酸堿平衡，尤其注意鉀鹽的補充。(3)腹水的治療:肝功能損害的程度與腹水的形成及其持續的久暫有密切關系，肝功能損害較輕或有改善時，則腹水消退較順利，反之則腹水難以消退，故腹水的治療應著重改善肝功能，在此基礎上進行其它治療，如限制水鈉的攝入、利尿劑的應用、適當應用抗生素、腹腔穿刺放液、提高血漿膠體滲透壓、輸注新鮮血漿及白蛋白等等。胃腸道出血是肝硬化腹水患者并發腹水感染的另一主要誘因，故出血的患者應立即開始抗生素預防。

2 結果

2.1 療效標準 顯效:24 h尿量≥1 000 ml，臨床癥狀明顯改善，肝腎功能正常，B超檢測示腹水消失或少量。有效:24 h尿量600～1 000 ml，主要癥狀好轉，肝腎功能明顯改善，B超提示腹水減少50%左右。無效:24 h尿量≤600 ml，B超檢測腹水量不減少或增多，實驗室檢查結果無明顯好轉者。顯效與有效例數合計為總有效例數。

2.2 治療結果 顯效7例，有效18例，無效3例，總有效率89.3%。

3 討論

肝硬化腹水的形成機制為鈉水的過量潴留，與下列因素有關:①門靜脈壓力增高;②低白蛋白血癥，③淋巴液生成過多，超過了胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲透至腹腔;④繼發性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加;⑤抗利尿激素分泌增多;⑥有效循環血量不足。

肝硬化頑固性腹水治療上不能單純使用利尿劑，而應積極尋找并糾正以下因素:①有效血容量減少:頑固性腹水的發展機制之一為有效血容量減少，腎小球濾過率下降，水鈉在近曲小管大量被吸收。因此糾正有效血容量不足，是治療頑固性腹水的重要措施。20%甘露醇為一種高滲溶液，不被組織利用和分解，進入血液循環后可提高血漿滲透壓，使組織間隙的液體迅速轉入血管內，導致血容量增加，與20%人體白蛋白合用，具有協同作用。由于血容量擴張，提高了腎血流量及腎小球濾過率，促進水鈉排泄，與速尿同用而達到利尿、消除腹水的目的。但應注意擴容治療使容量迅速擴張，引起門靜脈壓力進一步增高而易誘發食管曲張靜脈破裂出血。②腹腔感染:肝硬化頑固性腹水的另一重要原因是腹腔感染發生SBP。本病可在無明顯細菌感染情況下發生，腹水進行性增多，利尿劑治療無效。提示對SBP的早識別、早診斷、早治療是降低其發病率和病死率的關鍵，腹水中PMN是診斷SBP一個比較特異性的指標。本組有2例腹水為滲出液，抗一般細菌治療無效，再做進一步檢查進行抗結核治療有效，說明對結核病警惕性不高。應注意近年結核病重新抬頭的現象，對肝硬化免疫功能低下的患者，應進行結核病的相關檢查以減少結核病的誤診誤治。③水電解質平衡紊亂，心功能障礙:本組病例均存在不同程度的低鉀、低鈉、低氯，嚴重的低蛋白血癥，營養不良，這些因素又造成了心功能障礙，與文獻［2］報道相符。治療上主要是限鹽限水，適當補充氯化鉀，合理使用利尿劑。

［1］梁擴寰.肝臟病學［M］.北京:人民衛生出版社.2003(2):836.

［2］姚希賢.肝硬化頑固性腹水的研究現狀與進展［J］.中華消化雜志，1997，17(6):313－314.