十二指腸損傷的診治體會

李光輝

吉林省洮南市醫院，吉林 洮南 137100

十二指腸損傷較少見，約占腹腔器損傷的3%～5%。臨床上對十二指腸損傷的診斷和治療比較困難，術中容易漏診，復合傷和并發癥多，病死率高，預發也比較嚴重。我院1997～2006年共收治十二指腸損傷8例，現就診治的幾種問題分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組病例8例，男6例，女2例，年齡17～55歲。

1.2 致傷原因 車禍傷4例，上腹撞擊擠壓傷2例，銳器傷2例。

1.3 損傷部位 十二指腸球部2例，降部1例，水平部4例，升部1例。

1.4 合并傷 肝臟損傷2例，脾臟損傷2例，胰腺損傷1例，腎臟損傷1例，小腸及腸系損傷2例。

1.5 手術方式 十二指腸單純修補術5例，十二指腸空腸Roux－Y吻合術1例，胃竇部切除，胃空腸吻合術2例。

1.6 并發癥及結果 8例中治愈6例，并發十二指腸腸瘺2例，后經積極治療痊愈出院。

2 討論

2.1 臨床特點 十二指腸損傷多由暴力所致，常因車禍、撞擊、擠壓、銳器傷等原因造成。如果患者沒有腹壁的穿透傷，也不合并其他臟器損傷時，十二指腸損傷的早期臨床癥狀及體征均不明顯，故術前診斷十分困難，本組除2例術前懷疑有十二指腸損傷外，其余病例均在其他臟器損傷而行剖腹探查時才發現有十二指腸的損傷，究其診斷困難的原因如下。

2.1.1 十二指腸的解剖部位較深，其水平部位于腹膜后，隱藏于胃和結腸之后，胰腺下方，脊柱的前方，較為固定。當暴力向脊柱擠壓時，可造成十二指腸的損傷，腹膜后十二指腸損傷后，腸壁的出血，由裂口溢出的腸內容物和消化酶都局限于腹膜后，所以腹膜炎的征象比較晚。加上十二指腸往往和其他臟器同時受傷，使十二指腸損傷的癥狀常常被其他臟器損傷的表現所掩蓋，故在術前不容易確診。

2.1.2 無論是腹膜內還是腹膜外的十二指腸損傷，臨床上都無特異性表現，也無有效的檢測手段。腹部X線檢查發現有膜下游離氣體，只能證實有腹膜內的空腔臟器穿孔，而不是十二指腸損傷的獨有特征。腹腔穿刺對診斷腹腔臟器損傷有臨床意義，但難以判斷有無十二指腸損傷。尤其對診斷腹膜后的十二指腸損傷更無能為力，本組有5例作腹腔穿刺，僅1例穿過黃紅色液體而疑有膽道及十二指腸的損傷。

2.1.3 因十二指腸損傷多合并有其他臟器的損傷及休克，術前未能明確診斷。術中又滿足于對其他臟器損傷的診斷和處理，忽略了對十二指腸的探查而造成漏診。術后可造成嚴重的腹膜炎及全腹感染，導致嚴重后果，據文獻報道，術中探查漏診率高達15%～25%。

2.1.4 十二指腸為多種消化酶的必經之路，其內滯留大量的活躍性較高的消化酶。十二指腸的血供來自胃十二指腸動脈的屬支，為終末動脈，本身無動脈血管弓，因此十二指腸損傷后，其血運不好，愈合能力較差，加上消化酶的腐蝕，腐蝕性瘺的發生率較高，據報道，十二指腸損傷的并發癥發生率為50%，病死率為30%～60%。

2.2 治療 十二指腸損傷的治療原則是：在保證患者生命的前提下，以最簡單有效的方法，盡早的恢復腸道的連續性。因此，手術時機與預先關系密切，手術越早，預后越好，反之病死率可明顯增高。當遇到有腹部外傷史的病人，有右上腹或腹部疼痛且進行性加重，出現腹膜炎體征者，一經證實有內臟損傷，應及時手術探查，為防止發生術中漏診，術中應全面細致的探查，不可因發現一、兩處損傷而忽略了對十二指腸、胰腺等深部器官的探查，而應有順序的系統探查。探查中發現十二指腸周圍有水腫或血腫，漿膜或后腹膜呈黃綠色染色，或腹膜后穿刺抽出胃內容物及膽汁時，應果斷的行十二指腸第2段的kocher切口，或切開結腸外側腹膜，并松弛屈氏韌帶，充分顯露翻轉探查，這樣才能發現十二指腸第二、三、四段的損傷。

十二指腸損傷的手術方法應綜合病人的全身情況，十二指腸損傷的部位、范圍、類型、受傷時間及腹腔污染的程度來決定。主要有四種方式：十二指腸單純吻合修補術，十二指腸空腸Roux－Y吻合術，胃竇部切除胃空腸吻合術及胰十二指腸切除術。

2.2.1 十二指腸單純修補術 使用于受傷在8～12h內，腹腔感染輕、全身情況好、腸壁水腫輕、腸裂口在腸周徑的1/3左右者，先對裂口予以清創止血，繼而縫合修補十二指腸裂口，并以大網膜覆蓋固定，于腹腔及腹膜后放置引流管，同時行胃管十二指腸有效的減壓。如裂口雖小，但受傷已超過12小時，裂口周圍炎癥反應重，則應輔以空腸造口，逆行插入導管于十二指腸裂口附近引流十二指腸液，以減少十二指腸腔內的壓力，防止十二指腸瘺的發生。本組有2例因手術時機較晚，引流不太充分，而并發了十二指腸瘺，后經過積極治療，兩周后痊愈出院。

2.2.2 十二指腸空腸Roux－y吻合術 適用于裂口在腸周徑的1/2左右，裂口整齊，血運好，單純縫合修補可能導致腸管狹窄者。將距屈氏韌帶20cm處的空腸切斷，與十二指腸作Roux－y吻合空腸段側吻合。因空腸血運好，與十二指腸吻合無張力，故吻合口容易愈合，且消化液可經雙通道排出，不會出現狹窄或梗阻。

2.2.3 胃竇部切除胃空腸吻合術 適用于十二指腸損傷重、血運欠佳，病人全身情況允許者，先將十二指腸裂口縫合修補，再行胃竇部切除胃空腸吻合。此法效果比較可靠，適用范圍廣，在多數情況下都可采用這一術式。

2.2.4 胰十二指腸切除術 適用于十二指腸胰頭粉碎性破裂，無法修補保留者。行胰十二指腸切除后，重建胃腸、腸胰、膽腸通道。在急性創傷的情況下，施行此術式危險性大，病死率高，不到萬不得已不要采用此術式，應用此術式要慎重。

無論采用何種術式，均應對十二指腸腔進行有效的減壓。對腹腔或腹膜后進行充分引流，這二者對預防十二指腸腸瘺的發生至關重要。因充分的十二指腸減壓可使腸腔內處于低壓狀態，減少消化液對修補口的刺激，有利于裂口愈合。充分的腹腔或腹膜后引流是凈化十二指腸腔外環境，及早發現和處理腸瘺的重要環節。

［1]陳福真，何亮家．十二指腸損傷的診斷與治療［J]．中國急救醫學，1988，8：6．

［2]王炳煌，文慧媛．十二指腸損傷的診斷與術式選擇［J]．中國實用外科雜志，1995，3(3)：148．

［3]何亮家，陳福真，鄭榮貴．閉合性十二指腸損傷診斷與治療［J]．實用外科雜志，1985，5(10)：572．