全科醫生在全科醫療中如何合理使用抗菌藥 (二)

湯泰秦

相關名詞解釋:

抗生素:具有抗菌作用的微生物產物，及其半合成衍生物。如青霉素、頭孢菌素等。

抗菌藥:抗生素+抗菌活性的人工合成藥物，比如磺胺類、喹諾酮類等，但不包括消毒劑。

抗微生物藥:抗菌藥+抗病毒藥。

抗感染藥:抗菌藥+抗病毒藥+抗寄生蟲藥。

1 β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑

臨床可用品種包括氨芐西林+舒巴坦 (優立新)、阿莫西林+克拉維酸 (安美汀)、阿莫西林+舒巴坦 (泰巴猛)、美洛西林+舒巴坦 (凱韋可)、替卡西林+克拉維酸 (特美汀)、頭孢哌酮+舒巴坦 (舒普深，鋒派星)、哌拉西林+他唑巴坦(特治星)、哌拉西林+舒巴坦 (特滅)。

1.1 阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦的適應證 適用于因產β－內酰胺酶而對β－內酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產β－內酰胺酶的耐藥菌感染。

1.1.1 阿莫西林/克拉維酸 適用于呼吸道感染;泌尿生殖系統感染;皮膚和軟組織感染;傷口感染、腹內膿毒癥等;中耳炎、骨髓炎、敗血癥、腹膜炎和手術后感染等。

1.1.2 氨芐西林/舒巴坦 (靜脈及其口服制劑)適應證 與阿莫西林/克拉維酸同。

1.1.3 哌拉西林/舒巴坦適應證 用于對哌拉西林耐藥而對本品敏感的產β－內酰胺酶致病菌所致呼吸系統感染、泌尿系統感染;在用于治療對哌拉西林單藥敏感菌與對哌拉西林單藥耐藥、對本品敏感的產β－內酰胺酶菌引起的混合感染時，不需要加用其他抗生素。

1.2 注意事項 (1)須問過敏史并做青霉素皮試，如發生過敏反應，須立即停藥;發生過敏性休克，就地觀察、搶救。(2)中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據腎功能減退程度調整劑量。(3)新生兒應慎用阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦。

1.3 非典型β－內酰胺類制劑及其藥效學特點

1.3.1 頭霉素類 頭孢西丁，抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效果差。

1.3.2 氧頭孢烯類 拉氧頭孢，抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效。

1.3.3 單環類 氨曲南 (君刻單)，抗銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性 (Gr－)桿菌，窄譜，耐酶。

1.3.4 碳青霉素烯類 亞胺培南/西司他丁 (泰能)及美羅培南 (美平)，超廣譜抗菌 (但對MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌效果差)。

2 氨基糖苷類

2.1 常用品種名稱及其藥效學特點

2.1.1 鏈霉素 用于治療結核、波浪熱及某些心內膜炎。

2.1.2 慶大霉素 用于治療嚴重Gr－桿菌感染。

2.1.3 妥布霉素 抗銅綠假單胞菌優于慶大霉素。

2.1.4 阿米卡星 對耐慶大、妥布霉素的細菌有效。

2.1.5 奈替米星 (立克菌新) 抗菌活性與慶大霉素相似，抗銅綠假單胞菌略差，但耳毒性較低。

2.1.6 阿貝卡星 對金葡菌 (MRSA，CRSA)有較強的抗菌作用。

2.2 適應證 (抗需氧和兼性厭氧Gr－桿菌及葡萄球菌)

2.2.1 阿米卡星 用于對卡那霉素或慶大霉素耐藥的Gr－桿菌所致的尿路、下呼吸道、腹腔、軟組織、骨和關節、生殖系統等部位的感染，以及敗血癥等。

2.2.2 慶大霉素 主要用于大腸桿菌、痢疾桿菌、克雷伯肺炎桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌等Gr－引起的呼吸道、膽道、腸道、腹腔、泌尿生殖系統、皮膚及軟組織、燒傷感染，李斯特菌病。亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，治療后者需與其他藥物聯合應用。

2.3 注意事項 (1)對氨基糖苷類過敏的患者禁用。(2)氨基糖苷類具腎毒性、耳毒性 (耳蝸、前庭)和神經肌肉阻滯作用，用藥期間應做相應監測;出現不良反應須立即停藥;對腎功能減退者，需減量給藥;禁止同其他腎毒性、耳毒性、神經肌肉阻滯劑或強利尿劑合用。(3)對門急診常見的呼吸道細菌性感染不宜首選本類藥物，也不用于單純性上/下尿路感染初發病例的治療。(4)新生兒、嬰幼兒、妊娠期/哺乳期患者應禁用本類藥品;老年人應慎用。(5)禁止眼內或結膜下給藥 (可能引起黃斑壞死)。

3 大環內酯類抗生素

3.1 常用品種名稱及其藥效學特點 大環內酯類抗生素抗菌譜窄，與青霉素相似，紅霉素為治療軍團菌肺炎的首選藥物。新大環內酯類:羅紅霉素－抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應少;克拉霉素－對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優于紅霉素;地紅霉素－抗菌活性與紅霉素相似，半衰期＞30 h;阿齊霉素－抗菌譜較廣，組織 (肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞)中濃度高;泰利霉素－消除了誘導耐藥性;喹紅霉素－抗金葡菌優于紅霉素、阿齊霉素。

3.2 適應證

3.2.1 紅霉素 (含琥乙紅霉素) 下呼吸道感染對青霉素過敏者;軍團菌肺炎和支原體肺炎，可作為首選藥;亦可用于流感桿菌引起的上呼吸道感染、金黃色葡萄球菌皮膚及軟組織感染、梅毒、腸道阿米巴病等;還可用于治療口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。

3.2.2 新大環內酯類 阿奇霉素除上述適應證外，可用于軍團菌病;還可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區獲得性呼吸道、皮膚和軟組織感染;也可治療衣原體及非多種耐藥淋病奈瑟菌所致的尿道炎、宮頸炎及盆腔炎。

3.3 注意事項 (1)禁用于對紅霉素及其他大環內酯類過敏的患者。(2)大環內酯類禁止同他汀類調脂藥合用，以防橫紋肌溶解癥;紅霉素禁止與特非那定合用，以防因特非那定的代謝減慢，血藥濃度升高，產生QT間隔延長，導致“尖端扭轉型心動過速”。(3)肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物 (如紅霉素碳酸乙酯、紅霉素硬脂酸酯、依托紅霉素、琥乙紅霉素)。(4)妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應充分權衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。(5)由于新大環內酯類的耐藥率日漸增高，如用藥3天后，仍不退熱或臨床癥狀無明顯改善時，成人應改為米諾環素或左氧氟沙星;兒童支原體肺炎由于不能換用上述藥物，可適當增加劑量或適當延長療程。

4 磺胺類藥

4.1 適應證 (1)復方磺胺甲惡唑可治療多數革蘭陽性(Gr﹢)菌如鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌敏感，Gr－菌中的大腸桿菌、克雷伯桿菌、沙門菌屬、變形桿菌、流感桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌等敏感株引起的呼吸道感染;反復發作性、復雜性尿路感染;傷寒和其他沙門菌屬感染;卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病。(2)磺胺類藥三十年代上市，現已大都被抗生素及喹諾酮類藥取代而較少應用。由于磺胺藥具有使用方便、性質穩定、價格低廉等優點，并且有對某些感染性疾病 (如流腦、鼠疫)療效良好，故在抗感染的藥物中仍占一定地位。磺胺類藥與磺胺增效劑甲氧芐啶合用，使療效明顯增強，抗菌范圍增大。有資料顯示，磺胺類藥對嗜麥芽窄食單胞菌的敏感率＞80%。(3)磺胺類藥不宜用于A組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染的治療。

4.2 注意事項 (1)在尿中乙酰化率高，且溶解度較低，故較易出現結晶尿、血尿等。大劑量、長期應用時宜與碳酸氫鈉同服。(2)對于腎功能不全患者，用量應為常用量的1/2，并且要進行監測。(3)本類藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。(4)妊娠期、哺乳期患者應避免用本類藥物。 (5)用藥期間應多飲水，保持充分尿量，以防結晶尿的發生;必要時可服用堿化尿液的藥物。

5 喹諾酮類抗菌藥

臨床上常用者為諾氟沙星、環丙沙星等。近年來研制的新品種對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等Gr﹢球菌的抗菌作用增強，對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內病原或厭氧菌的作用亦有增強，已用于臨床者有左氧氟沙星。本類藥物可用于腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染;細菌性前列腺炎、淋菌性和衣原體、支原體尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應注意，目前國內尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數以上。

5.1 適應證 (1)諾氟沙星為第三代喹諾酮類藥物，具有抗菌譜廣、作用強的特點，尤其對Gr－菌如銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、產氣桿菌、沙門菌、沙雷菌、淋球菌等有強的殺菌作用，其最低抑菌濃度(MIC)遠較常用的抗Gr－菌藥物為低。對于金黃色葡萄球菌，本品的作用也較慶大霉素為強。用于上述敏感菌所致泌尿生殖道、腸道、耳鼻喉科、婦科、外科和皮膚科等感染性疾病。(2)環丙沙星抗菌譜與諾氟沙星相似，對腸桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、淋球菌、鏈球菌、軍團菌、金黃色葡萄球菌、脆弱擬桿菌等的最低抑菌濃度為0.08～2.00 ug/ml，顯著優于其他同類藥物以及頭孢菌素、氨基糖苷類等抗生素，對耐β－內酰胺類或耐慶大霉素的病菌也常有效。主要適用于上述敏感菌所致的呼吸道、尿道、消化道、膽道、皮膚和軟組織、盆腔、眼、耳、鼻、咽喉等部位的感染。(3)左氧氟沙星抗菌活性是氧氟沙星的2倍，對葡萄球菌和鏈球菌的抗菌活性是環丙沙星的2～4倍，對厭氧菌的抗菌活性為環丙沙星的4倍，對腸桿菌與環丙沙星相當。對葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性和溶血性鏈球菌等Gr﹢菌，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬、銅綠假單胞菌、淋病奈瑟菌等Gr－菌有較強的抗菌作用，對厭氧菌和腸球菌的作用較差。用于上述敏感菌所致的呼吸道、尿道生殖系統、消化道、膽道、皮膚和軟組織、骨、關節、盆腔、眼、耳、鼻、咽喉等部位的感染。

5.2 注意事項 (1)對喹諾酮類藥過敏者、孕婦、哺乳婦女、癲癇病史者和18歲以下患者應禁用。(2)嚴重肝、腎功能不全患者慎用。有潰瘍病史、重癥肌無力患者慎用。 (3)本品宜空腹服用，同時多飲水，避免產生結晶尿。(4)用藥期間避免陽光暴曬，一旦發生光敏性藥疹 (多為紅斑、丘疹，伴瘙癢或灼痛，重者可能會發生面部、手、上臂皮膚處紅腫、脫皮，甚至起水皰)需停藥。

6 硝基呋喃類

6.1 適應證 呋喃妥因對葡萄球菌、腸球菌、大腸桿菌、奈瑟球菌 (淋球菌等)、枯草桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌等有良好的抗菌作用;對變形桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌屬、沙雷桿菌等作用較弱;對銅綠假單胞菌無效。適用于大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎;亦可用于預防尿路感染。

6.2 注意事項 (1)禁用于對呋喃類藥物過敏的患者。(2)新生兒和足月妊娠婦女禁用，以免引起新生兒溶血。(3)腎功能不全者、葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏的地中海貧血患者、周圍神經病變者慎用。(4)與食物同服可增加吸收，應用腸溶片可減輕胃腸道反應。

6.3 替硝唑 本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲具強大抗微生物活性。

6.3.1 適應證 (1)各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯合應用。(2)口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。(3)可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。(4)與其他抗菌藥物聯合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術的預防用藥。

6.3.2 注意事項 (1)禁用于對硝基咪唑類藥物過敏的患者。(2)妊娠早期 (3個月內)患者應避免應用。(3)哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。(4)本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經炎等，神經系統基礎疾患及血液病患者慎用。(5)用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。(6)肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導致藥物在體內蓄積，因此肝病患者應減量應用。

7 抗真菌藥

包括二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈。

7.1 適應證 (1)氟康唑用于治療口咽部和食管念珠菌感染，播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等;念珠菌外陰陰道炎。也用于治療腦膜炎以外的新型隱球菌病或治療隱球菌腦膜炎時，本品可作為兩性霉素B聯合氟胞嘧啶初治后的維持治療藥物。用于接受化療、放療和免疫抑制治療患者預防念珠菌感染的治療。(2)制霉素用于治療消化道念珠菌病。

7.2 注意事項

7.2.1 氟康唑 (1)與其他咪唑類藥物可發生交叉過敏反應。(2)用于腎功能減退患者需減量應用。(3)在免疫缺陷者中長期預防用藥，已導致念珠菌屬等對氟康哩等咪哩類抗真菌藥耐藥性的增加。 (4)應定期檢查肝功能，如持續異常，或見肝毒性臨床癥狀均需停藥。(5)孕婦、哺乳婦慎用。(6)療程應視感染部位及個體治療反應而定。

7.2.2 制霉素 孕婦及哺乳期婦女慎用。

8 其他抗菌藥

8.1 四環素類抗生素 包括四環素、金霉素、土霉素及半合成四環素類多西環素 (強力霉素)、美他環素 (甲烯土霉素)和米諾環素 (二甲胺四環素)。

8.1.1 適應證 多西環素主要用于呼吸道感染、膽道感染、淋巴結炎、皮膚及軟組織感染、創傷及燙傷感染、斑疹傷寒、恙蟲病、支原體肺炎、牙周炎、泌尿和生殖系統感染、淋病、結膜炎、角膜潰瘍、中耳炎。尚可治療霍亂、預防惡性瘧疾和鉤端螺旋體感染。

8.1.2 注意事項 (1)禁用于對四環素類藥物過敏的患者、8歲以下兒童、孕婦及哺乳婦女。(2)肝功能不全者、腎功能不全者慎用。(3)長期應用可引起二重感染及肝功能損害。

8.2 林可霉素類 林可霉素類包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的體外抗菌活性優于林可霉素。

8.2.1 適應證 克林霉素是治療金葡菌骨髓炎的首選藥物。可用于厭氧菌 (包括脆弱擬桿菌、產氣莢膜桿菌、放線菌等)引起的腹腔和婦科感染 (常需與氨基糖苷類聯合以消除需氧病原菌)。還用于敏感的Gr﹢菌引起的呼吸道、關節和軟組織、骨組織、膽道等感染及敗血癥、心內膜炎等。

8.2.2 注意事項 (1)禁用于對林可霉素或克林霉素過敏的患者。(2)肝功能不全者、有胃腸疾病史者慎用。(3)孕婦和1個月以下嬰兒不宜應用，4歲以下兒童慎用，克林霉素可分泌至母乳中，確實需要用本藥則須中止哺乳。(4)因本藥不能透過血腦屏障，故不能用于腦膜炎。(5)用藥期間須密切注意大便次數，如出現排便次數增多，應注意偽膜性腸炎的可能，須及時停藥并做適當處理。臨床經驗提示老年人出現腸道菌失調的幾率更高，須特別注意。(6)應定期檢查血象和肝功能。(7)不可直接靜脈注射，注藥速度過快可致心搏暫停和低血壓;靜脈滴注時，每0.6～1.0 g本品需用100 ml以上液體稀釋，滴注時間不少于1 h。

8.3 磷霉素 磷霉素是1967年發現的一種廣譜抗生素，其分子量很小，組織分布良好，不與血清蛋白結合，抗原性弱，無需試敏。磷霉素是一個不同于其他任何一種抗生素結構的全新抗生素，與其他抗生素多數呈現協同作用，有資料顯示磷霉素可以減輕卡那霉素的耳毒性。

8.3.1 適應證 抗菌譜:對于葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、淋球菌、奇異變形桿菌、傷寒桿菌、沙雷桿菌、大多數的銅綠假單胞菌、化膿性鏈球菌、糞鏈球菌、部分吲哚陽性變形桿菌和某些克雷伯桿菌、腸桿菌屬細菌等有抗菌作用。本品對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)有抗菌作用。與其他抗生素間不存在交叉耐藥性。

磷霉素口服劑:可用于治療敏感大腸埃希菌等腸桿菌科細菌和糞腸球菌所致急性單純性膀胱炎和腸道感染。

磷霉素鈉注射劑:可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌 (包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴重感染時需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯合應用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時與萬古霉素或去甲萬古霉素聯合。

8.3.2 注意事項 (1)肝腎功能不全者、孕婦、老年人及5歲以下兒童均應慎用。(2)磷霉素鈉的含鈉量約為25%，以1 g藥物計，含鈉約為0.32 g，對于心功能不全及腎功能不全、高血壓患者應慎用。(3)靜脈滴注宜緩慢，時間應在1～2 h。

8.4 糖肽類抗生素 (1)萬古霉素/去甲萬古霉素，抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌感染的首選藥物。(2)壁霉素，抗菌活性強于萬古霉素。