經皮冠狀動脈介入治療后無復流防治進展

馬國添，吳 海

經皮冠狀動脈介入治療 (PCI)是冠心病治療的里程碑［1］，但PCI后發生無復流卻使治療效果明顯減弱。無復流現象是指閉塞的心外膜冠狀動脈再通后，心肌組織無灌注的現象，發病機制為心肌微血管閉塞［2－3］。發生無復流后患者預后不良，各種心血管病事件增多，據報道6個月死亡率為27.7% ，5年死亡率為18.2%［5］，因此，本研究對PCI后無復流的防治措施進行探討。

1 無復流的機制

無復流在各種臨床狀態中的發生率各異，常規PCI后無復流的發生率＜2%，急性心肌梗死 (AMI)PCI后高達20%［3］。無復流的主要機制是心肌微血管閉塞，可分為介入治療相關和再灌注損傷相關兩大類。介入治療相關的心肌微血管閉塞主要由心外膜血管壁上動脈粥樣硬化斑塊的成分進入遠端微血管造成栓塞所觸發;而再灌注損傷相關的心肌微血管閉塞則源于冠狀動脈遠端微栓塞及心肌缺血再灌注損傷［6］。無復流的機制提示我們，要合理處置PCI后無復流，需從心外膜血管、心肌微血管及心肌組織3方面著手。

2 無復流的預測因子

掌握無復流的預測因子，有利于術中及早采用預防措施，減少無復流造成的危害。Kirma等［7］報道對 AMI患者行 PCI，無復流的獨立預測因子為:＞60歲、癥狀發生至開通血管所持續時間、PCI前低TIMI血流分級、＞13.5 mm的靶病變及血栓負荷重。另外，近期報道顯示:心肌缺血面積、血漿C反應蛋白 (CRP)水平、既往心肌梗死病史、血糖水平、冠狀動脈CT和 (或)血管內超聲發現低衰減斑塊、血漿骨保護素及內皮素－1水平均為無復流的獨立預測因子［8－13］。

3 無復流的診斷與評估

Jaffe等［3］報道了無復流的影像學診斷與評估手段。PCI后原病變部位無夾層、痙攣或阻塞而冠狀動脈血流＜TIMI 2級血流可以判定為無復流［14］。在傳統的TIMI血流分級法基礎上用校正的TIMI幀數來評估微循環血流，是一種比較精確的識別技術。但是，血流TIMI 3級并不排除無復流的可能。當患者PCI后持續胸痛、血流動力學不穩定、擇期PCI過程中新發的心電圖ST段改變或AMI急診PCI后心電圖ST段不回落，均提示無復流的可能，需結合其他手段進行評估。心肌呈色分級 (MBG)是在導管室內最簡便的定量評估方法。心肌聲學造影 (MCE)將聲處理的造影物質從冠狀動脈或靜脈途徑注入，然后做心肌超聲檢查，受累區無復流灌注反應或心肌內氣泡反常持續存在均提示無復流現象，MCE被認為是目前評估活體冠狀動脈微循環異常的最有效方法之一，甚至能發現TIMI 3級血流時存在的微血管無復流。此外，對比增強的磁共振及CT是很好的評估心肌灌注的手段，但在導管室不能常規應用。

4 無復流的預防

鑒于無復流對患者預后的不良影響，迫切需要采取措施預防無復流的發生。針對不同的臨床狀態，手段不一。

4.1 AMI急診PCI無復流的預防 對于AMI患者，減少球囊擴張、爭取直接支架，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑和血栓抽吸導管的應用均證實可以改善 TIMI血流，臨床療效較好［3］。此外，Mangiacapra等［15］報道對 ST段抬高性心肌梗死患者行急診PCI，600 mg氯吡格雷的負荷量較300 mg氯吡格雷的負荷量能減少無復流的發生并改善1年后的臨床預后。Zhang等［16］選擇 219例 AMI患者，隨機分為通心絡組和對照組。通心絡組急診PCI前服通心絡2.08 g，術后服通心絡1.04 g/次，3次/d，其余治療措施均一致，結果顯示通心絡組無復流發生率明顯降低。除了使用藥物預防PCI后無復流，一些新型的介入治療器材的作用不容忽視。一項單中心回顧性的病例對照研究表明，Rheolytic血栓清除導管處理大量血栓負荷的急診PCI病變證實是可行及安全的，并且可減少無復流的發生率［17］。如上所述，癥狀發生至開通血管所持續時間是無復流的獨立預測因子，De Vita等［18］將ST段抬性高心肌梗死接受急診PCI的患者，分為常規治療組及常規治療+血栓抽吸治療組;每組再按癥狀發生至開通血管所持續時間分為≤3 h組、＞3～6 h組、＞6～12 h組3個亞組。常規治療組隨著癥狀發生至開通血管所持續時間的延長，恢復理想的心肌再灌注患者的比例下降;常規治療+血栓抽吸治療組恢復理想的心肌再灌注比例顯著高于常規治療組，而且該組的3個亞組恢復理想的心肌再灌注比例之間無明顯差別，提示對于未能及時行急診PCI的患者，使用血栓抽吸治療獲益更多。

4.2 擇期PCI無復流的預防 針對冠狀動脈的擇期PCI，如有較多無復流的預測因子，建議應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。針對大隱靜脈橋血管的擇期PCI，Baim等［19］研究表明遠端血栓保護裝置能明顯降低無復流的發生率，改善臨床預后。

5 無復流的治療

5.1 維持穩定的血流動力學 一旦發生無復流，首先考慮維持穩定的血流動力學狀態，包括:補液、升壓、吸氧、主動脈內球囊反搏，以避免出現頑固的低血壓狀態。

5.2 抗凝、抗血小板聚集治療 普通肝素聯合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑維持激活全血凝血時間 (ACT)在200～250 s。一項研究表明，對急性ST段抬高性心肌梗死患者行PCI過程中，經冠狀動脈或靜脈給予阿昔單抗，標準劑量 (0.25 mg/kg)或大劑量 (≥0.30 mg/kg)均可改善無復流，療效無明顯差異［20］。

5.3 擴血管治療 可通過指引導管、抽吸導管和微導管給予腺苷、維拉帕米、硝普鈉、腎上腺素、尼可地爾和尼卡地平等。不同的藥物，療效不盡相同，在AMI急診PCI時發生無復流，冠狀動脈內給予硝普鈉與尼可地爾比較，硝普鈉能更好改善TIMI血流及1年后的預后［21］。新導管的面世，有助于提高無復流的治療效果，一項小樣本回顧性研究 (n=30)發現，急性冠脈綜合征患者PCI后無復流，通過ClearWay(CW)灌注導管 (一種快速的球囊交換導管)冠狀動脈內給予尼卡地平或硝普鈉，可使63.3%的患者TIMI血流改善，53.3%的患者恢復正常血流［22］。無復流發生后，在冠狀動脈內予以擴血管藥物的療效是肯定的，未使用擴血管藥的患者中23%發展為充血性心力衰竭、心源性休克甚至死亡，用擴血管藥的患者中僅9%出現上述并發癥［23］。

當前，PCI后仍有較高的無復流發生率，嚴重影響患者的預后。加強無復流的基礎研究，及時識別無復流的預測因子，介入治療術者正確的決策，新型藥物及介入治療導管的研發有助于PCI后無復流的防治，從而使PCI更好地發揮作用。

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