易誤診為神經科疾病的甲狀腺功能亢進癥:附病例報道

江宗澤，陳科宇，李 魚

甲狀腺功能亢進癥 (hyperthyroidism，甲亢)是指多種病因導致甲狀腺素分泌過多引起的臨床綜合征，是臨床常見的一種內分泌疾病，由于其表現形式多，有時常易誤診為神經科疾病。現將我科收治的誤診為神經科疾病的甲亢3例報道如下。

1 病例簡介

患者1，女，57歲，因“發作性雙下肢震顫1個月”于2010－06－14入住我科。入院前1個月，患者無明顯誘因逐漸出現雙下肢抖動，均在站立及上抬等用力的情況下出現，臥位安靜休息時無特殊不適，無雙上肢及頭部抖動，無肢體活動不靈，無行走不穩，經休息后癥狀無緩解，既往在我院門診被診斷為“帕金森病”，予以口服“美多芭 (多巴絲肼)0.125 g/次，3次/d;苯海索1 mg/次，3次/d”后癥狀無明顯緩解。患者及家屬為求進一步診治而來我院，遂行顱腦CT檢查，顯示右側基底核區及右側腦室體旁多發缺血、梗死灶。病程中，患者精神、飲食差，大小便正常，體質量未下降，無震顫、心悸、多汗等表現。既往無特殊病史。入院時查體:生命體征平穩，意識清楚，檢查合作。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及。心臟聽診心律齊，未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。下腹部輕壓痛，無反跳痛。四肢無水腫。高級智能活動基本正常，雙側瞳孔直徑為3 mm，對光反射靈敏，雙眼球各方向活動自如。雙側鼻唇溝基本對稱，伸舌居中。頸軟，無抵抗，四肢肌張力正常，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ級，雙側Babinski、Chaddock、Oppenheim征陰性，雙側針刺痛覺基本一致。入院后完善相關檢查:電解質正常;甲狀腺功能檢查顯示:總三碘甲狀腺原氨酸 (TT3)2.65 ng/ml(0.870～1.780 ng/ml)，總甲狀腺素 (TT4)17.54 μg/dl(6.090～12.230 μg/dl)，游離三碘甲狀腺原氨酸 (FT3)12.15 pmol/L(3.5～6.5 pmol/L)，游離甲狀腺素 (FT4)40.94 pmol/L(11.500～22.700 pmol/L)，促甲狀腺激素(TSH)0.05 mU/ml(0.350～5.500 mU/ml);甲狀腺彩超檢查顯示甲狀腺回聲不均質;甲狀腺抗體檢查顯示促甲狀腺激素抗體 (TRAb)增高。予以甲巰咪唑 (他巴唑)1 mg/次，3次/d口服，1周后患者的睡眠、肢體震顫明顯緩解。

患者2，女，43歲，因“胡言亂語、被害妄想6 d”于2010－09－17入住我科。入院前6 d，患者感牙疼，至當地醫院輸液治療 (具體治療不詳)后，患者牙疼明顯緩解，但逐漸出現胡言亂語，自訴有人到處講她壞話，有人要害她，要偷她的東西，有人扯她的頭發，夜間難以入睡，白天精神狀態欠佳，煩躁，在熱鬧的環境下煩躁情緒明顯加重，安靜環境下明顯減輕，常自言自語，自問自答，說話內容多為有人要害她，周圍都是壞人，有人要搶她東西。患者自述自己什么都知道，自覺心里不適，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰史，無腹瀉史。在院外進行輸液治療 (藥名不詳)后無好轉，為求進一步治療來我院就診，遂行顱腦CT檢查，未見異常，門診以“顱內感染”收入院。患病后患者的飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體質量無明顯變化。否認既往類似疾病史，否認病前精神刺激史，否認家族類似病史。入院時查體:生命體征平穩，自動體位，情緒煩躁，檢查不合作。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及。心臟聽診心律齊，未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。腹部無特殊發現。四肢無水腫。神經系統查體:譫妄，高級智能活動不配合查，雙側瞳孔直徑為3 mm，對光反射靈敏，雙眼球各方向活動自如。雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中。頸軟，雙側Kernig征 (－)。四肢肌張力正常，可見自主活動，估計肌力Ⅴ級，雙側腱反射對稱，針刺痛覺不配合查，雙側病理征 (－)。入院后完善相關輔助檢查:2010－09－17顱腦CT檢查未見異常，門診血常規示紅細胞計數(RBC)5.78×109/L，血小板計數 (PLT)64×109/L，電解質正常。入院后考慮為顱內感染，予以阿昔洛韋抗病毒、甘油果糖脫水降顱壓等對癥治療后無效。行腰椎穿刺腦脊液常規及生化檢查均正常;腦電圖示輕度異常腦電圖/腦地形圖;顱腦MRI檢查顯示:腦實質平掃及增強掃描未見確切異常，雙側上頜竇、篩竇、左側蝶竇炎;甲狀腺功能:TT33.54 ng/ml，TT426.35 μg/dl，FT315.66 pmol/L，FT458.81 pmol/L，TSH 0.02 mU/ml;甲狀腺彩超檢查顯示:甲狀腺回聲增粗不均質，血流豐富，未見明顯腫塊及結節;甲狀腺球蛋白抗體 (TGAb)20.11 U/ml(＜110 U/ml)，甲狀腺微粒體抗體 (TMAb)9.65 U/ml(0.16～10 U/ml)。考慮為:甲狀腺毒癥，加用他巴唑1 mg/次，3次/d，患者癥狀明顯緩解，痊愈出院。

患者3，男，24歲，因“雙下肢無力9 h”于2010－02－24入住我科。入院前9 h，患者在行走時感雙下肢無力，當時尚能獨立行走，能上、下車，患者無肢體麻木、疼痛等不適，無頭痛、頭暈，無雙上肢不適，無咳嗽、咳痰，故患者未予重視。之后9 h中患者雙下肢無力呈進行性加重，至患者入我科時，已不能站立，在床上翻身困難，但患者病情無波動性，無雙上肢不適。患者及家屬為求進一步診治遂來我院，急查電解質顯示K 2.10 mmol/L(3.5～5.5 mmol/L)，門診以“周期性麻痹”收住我科。病程中，患者飲食、精神尚可，大小便正常。患者在數年前曾有類似發作一次，因癥狀自行緩解而未診治。入院后完善相關檢查:甲狀腺彩超檢查顯示甲狀腺回聲增粗不均質;經口服補鉀后復查電解質正常;肝功能、血脂、血糖、大小便常規均正常;甲狀腺功能:TT33.20 ng/ml，TT418.96 μg/dl，FT321.21 pmol/L，FT475.25 pmol/L，TSH 0.01 mU/ml。給予他巴唑1 mg/次口服，3次/d，隨訪1年患者未再發作肢體無力。

2 討論

本組3例患者分別誤診為帕金森病、顱內感染和低血鉀型周期性麻痹。最后均診斷為原發性甲亢，確診后經他巴唑治療后，3例患者癥狀及體征明顯緩解，好轉出院。

2.1 甲亢的臨床表現 甲亢是由多種病因導致甲狀腺激素分泌過多而引起的臨床綜合征，患者可出現多系統癥狀［1］。典型的甲亢癥狀可有甲狀腺腫大、心悸、怕熱多汗、急躁、食欲亢進、消瘦、突眼、手顫。但部分患者的臨床表現不典型，患者在精神、神經系統方面可出現神經過敏、多言、好動、緊張焦慮、失眠不安、注意力不集中、記憶力減退，有時幻想，甚至表現為精神分裂癥或亞躁狂癥［2－3］。當甲亢以某一系統癥狀為突出表現時，極易漏診、誤診。

2.2 誤診原因 (1)臨床醫生對甲亢的特殊類型缺乏了解，本組3例患者均無甲亢的高代謝癥候群表現，而以肢體震顫、精神異常、肢體癱瘓表現為主。故應加強臨床醫師，尤其是基層非內分泌專科醫生對該病的認識和理解，仔細詢問病史及進行體格檢查。(2)臨床醫生對本病的特點缺乏認識，臨床經驗不足，以精神癥狀為首發者大多就診于精神科或神經內科，醫生只重視其神經精神疾病的相關檢查，并予以對癥治療，而忽視了進一步檢查。對精神異常者，除考慮神經科疾病外，也應考慮器質性疾病所致精神分裂癥，應開拓思路，完善檢查。(3)血清甲狀腺功能一般不作為患者入院的常規檢查，故建議將甲狀腺功能檢查作為住院患者的常規檢查項目，以便第一時間鑒別出甲亢所致的精神障礙。

1 陳漢華.甲亢主要臨床癥狀討論 (附1464例分析)［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(3):395－396.

2 祝梅華.以精神癥狀首發的甲狀腺功能亢進1例分析［J］.中國誤診學雜志，2007，7(17):4182.

3 宋秀娟，孫繼軍.以精神癥狀為首發表現的甲狀腺功能亢進癥誤診三例分析［J］.中國全科醫學，2009，12(11):2055.