89例惡性胸腔積液的臨床診治體會(huì)

高艷昌

山西省汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200

惡性胸腔積液是晚期腫瘤的主要并發(fā)癥，其中又以肺癌最為多見，肺癌以及其他類型的癌癥患者一旦發(fā)展到胸腔積液，絕大多數(shù)都已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，而患者每日胸液滲出量將逐漸增多，可嚴(yán)重威脅患者的呼吸循環(huán)功能，出現(xiàn)ALI/ARDS而死亡。我們將近年來常用的幾種方法及其優(yōu)缺點(diǎn)加以比較，以期能找到一套較為合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2000年1月至2010年7月治療的89例惡性胸腔積液患者均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)。男54例，女45例;年齡39～81歲，平均59歲。其中非小細(xì)胞肺癌73例，小細(xì)胞肺癌16例，所有患者治療前無明顯心肝腎功能障礙，血象均正常，近1個(gè)月內(nèi)胸腔內(nèi)未注入抗腫瘤藥物及生物制劑和其他硬化劑。

1.2 治療方法 (1)B超或X線定位下胸穿抽液，盡量抽盡胸腔積液后注入藥物。(2)經(jīng)胸腔閉式引流基本引盡胸腔積液后注入化療藥物，生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，硬化劑，中藥等。(3)胸腔鏡下以電刀燒灼胸膜腔表面的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，必要時(shí)楔形切除部分腫瘤，吸凈積液及壞死胸膜，剝除肺葉表面的纖維素膜，使肺葉充分復(fù)張，消滅無效腔。術(shù)后常規(guī)以干紗布擦拭胸膜表面后以滑石粉噴灑胸腔，關(guān)閉胸膜腔后置引流管一根，待基本無胸腔積液引出后拔管。(4)抗感染、支持、對(duì)癥處理。(5)隨訪4周。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)分為:完全緩解(CR):積液消失，癥狀緩解并至少維持4周以上;部分緩解 (PR):積液顯著減少50%以上，癥狀緩解并維持4周以上;穩(wěn)定 (SD):積液減少不足50%，無增加趨勢，癥狀部分緩解;無效 (PD):積液無減少或增加。CR+PR為總有效率。

2 結(jié)果

患者最多見的全身性不良反應(yīng)以乏力、低熱 (＜38℃)、惡心、食欲下降為多見，胸部反應(yīng)最多見的是胸痛，均經(jīng)消炎、止痛、支持等治療后癥狀緩解。對(duì)血象、肝腎功能、心電圖的影響不明顯。資料顯示，胸腔內(nèi)使用化療藥物的全身藥物反應(yīng)明顯低于靜脈用藥。

3 討論

3.1 惡性胸腔積液 (malignant pleural effusion，MPE)是指由肺癌或其他部位惡性腫瘤累及胸膜或胸膜原發(fā)性腫瘤所致的胸腔積液，是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥。臨床上惡性腫瘤患者一旦出現(xiàn)MPE，即意味著病變已局部轉(zhuǎn)移或全身播散，病變已到晚期，失去了手術(shù)治療機(jī)會(huì)。又因?yàn)榉e液量往往較多，且發(fā)展迅速，使肺擴(kuò)展受到了機(jī)械性限制，影響心肺功能，易并發(fā)肺不張和反復(fù)感染，常常造成患者嚴(yán)重的呼吸困難和循環(huán)障礙，極大影響了患者的生存質(zhì)量，如不及時(shí)治療，即可危及生命。因此，MPE治療的主要目的在于有效地控制積液增長，緩解呼吸困難，提高生活質(zhì)量，延長生存期。

3.2 惡性胸腔積液的治療 (1)原發(fā)病的治療:惡性腫瘤的化療、放療，一定要積極地治療原發(fā)病，消除胸腔積液產(chǎn)生的原因。(2)胸腔穿刺抽液:抽取胸水，減輕對(duì)肺臟的壓迫，同時(shí)，液體可以送檢，明確病變性質(zhì)。(3)胸腔閉式引流:多用于具有胸膜固定適應(yīng)癥而經(jīng)抽胸水及注射硬化劑無效者。行胸膜閉鎖引流可使胸膜粘連，亦可同時(shí)注入硬化劑以增強(qiáng)療效，從而消滅胸膜腔，達(dá)到控制胸水的目的［5］。可供胸腔內(nèi)注射的有效藥物很多，有效率為38% ～100%［3］。

注入的藥物有化療藥、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、硬化劑、中藥等。(1)化療藥物:胸腔內(nèi)注射細(xì)胞毒藥物的目的是通過殺傷侵犯胸膜的癌細(xì)胞而使胸膜腔恢復(fù)功能，適用于周圍型胸水。(2)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑:生物免疫治療是當(dāng)前腫瘤治療中發(fā)展最為迅速、研究最為活躍的領(lǐng)域，免疫調(diào)節(jié)劑胸腔注射充分發(fā)揮了生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑局部治療的優(yōu)勢，而且不良反應(yīng)輕，是治療惡性胸水的有效方法之一。(3)硬化劑:利用硬化劑使臟層胸膜及壁層胸膜粘連，消滅胸膜腔而避免胸水重聚。適用于周圍型胸腔積液，胸腔積液細(xì)胞學(xué)陽性、預(yù)計(jì)生存期大于1～2月的患者。但所有的硬化劑均易引起高熱、胸痛、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者常無法耐受，臨床己很少應(yīng)用［1，3］。(4)電視胸腔鏡手術(shù) (VATS):李俊海等報(bào)道使用電視胸腔鏡診斷和治療2例惡性胸水取得滿意效果。方法是在全麻下經(jīng)電視胸腔鏡行胸腔探查術(shù)，抽液后取胸壁的瘤結(jié)節(jié)活檢并行胸膜粘連固定術(shù)閉鎖胸腔，以防止胸水聚積。這種新方法更適用于年老體弱、心肺功能不全者，因其創(chuàng)傷輕微、痛苦小、恢復(fù)快、同時(shí)可改善患者生活質(zhì)量，延長生存期，所以易被患者接受。不失為治療惡性胸水的一種好方法［6］。文獻(xiàn)報(bào)道電視胸腔鏡診斷惡性胸腔積液病因的準(zhǔn)確性在90%以上，特異性接近100%。

3.3 各種治療方法優(yōu)缺點(diǎn):電視胸腔鏡:不僅可以徹底清除積液，剝除肺葉表面的纖維素膜，并實(shí)施物理或化學(xué)的胸膜固定術(shù)，還可以同時(shí)部分切除腫瘤及活檢，減少腫瘤負(fù)荷，明確腫瘤組織類型，為進(jìn)一步的治療提供了臨床依據(jù)。它切口小、痛苦少、對(duì)心肺功能要求低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已逐漸為廣大患者所接受。但因胸腔鏡治療費(fèi)用高，相對(duì)創(chuàng)傷大，操作技術(shù)水平要求較高，大多數(shù)患者不愿選擇手術(shù)的方法治療。胸腔穿刺抽液:單純胸穿抽液可暫時(shí)緩解癥狀，但液體可迅速重聚，而且反復(fù)抽液使蛋白質(zhì)和免疫細(xì)胞隨之消耗，使病人越來越衰弱，而低蛋白血癥又可加重胸水的重聚，同時(shí)還可導(dǎo)致積液包裹，甚至有半數(shù)患者并發(fā)感染而促使病情發(fā)展，所以單靠抽胸水解決不了胸水的積聚，療效很不理想［4］。胸腔閉式引流:優(yōu)點(diǎn)是安全可靠、操作簡單，缺點(diǎn)是帶管時(shí)間長，常有部分積液不能引出，臨床上要鼓勵(lì)患者翻身、下床活動(dòng)、吹氣球等，均有利于胸腔積液引出及胸膜腔閉合。在所用藥物中生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑明顯優(yōu)于化療藥物，聯(lián)合用藥優(yōu)于單純用藥，綜合治療優(yōu)于單一治療。Ukale等［2］的研究證實(shí)正常生理情況下胸膜閉合對(duì)肺功能影響甚微，我院治療的結(jié)果，胸腔鏡治療效果較好，胸腔閉式引流次之，胸穿最差。

總之，對(duì)于惡性胸水的治療目的在于姑息緩解癥狀，眾多的治療方法大多各有一定的療效及副作用，適用于臨床的不同階段，所以臨床上應(yīng)根據(jù)患者的病因、病情、預(yù)期生存期及經(jīng)濟(jì)承受能力在遵循循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上選用最優(yōu)化、個(gè)體化的治療方案。才能提高控制胸水的成功率。我們認(rèn)為對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的惡性胸腔積液患者，胸膜固定術(shù)是首選治療方案，療效首先與引流是否徹底、肺葉復(fù)張是否充分有關(guān)，其次與所用藥物有關(guān)，病程長短、是否復(fù)治、患者全身情況對(duì)療效亦有影響;使用生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑后觀察體溫可判斷預(yù)后，B超示網(wǎng)狀分隔是最可靠的成功標(biāo)志。

［1］劉昌起.胸膜疾病的病因和發(fā)病機(jī)理。中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24:15－16.

［2］Ukale V，Bone D，Hillerdal G，et al.The impact of pleurodesisin malignan teffusionon respiratory function.Respir Med，1999，93:898－902.

［3］張?zhí)鞚桑旃鉄槨Ｄ[瘤學(xué)。天津:天津科技出版社，1996，2589－2592.

［4］陳碧菌.惡性胸水的治療現(xiàn)狀 ［J］.實(shí)用癌癥雜志，2006，21(2):222-223.

［5］李新權(quán)，張海俠.細(xì)管閉式引流治療惡性胸水的臨床觀察［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2003，17(1):32－33.

［6］李俊海，李艷華，呂澎彪，等.電視胸腔鏡手術(shù)診斷、治療惡性胸水2例［J］.中國腫瘤臨床，1999，26.