術中低溫病人的護理

柏鳳華 曹新華 李紅艷

寧夏回族自治州靈武市寧東鎮寧東醫院，寧夏 靈武 750401

在全身麻醉下，或并用某些藥物 (如吩噻嗪類藥物等)阻滯自主神經系統，用物理降溫的方法將病人體溫降至預定范圍，以降低組織代謝，提高機體缺氧的耐受能力，適應治療上或手術上的需要。

1 低溫的適應癥

1.1 心血管手術 低溫廣泛應用于心血管手術，耗氧量降低可延長循環暫停時間來進行心臟或學滾的手術，不致損害腦及其他臟器的功能。例如一些簡單的心內直視手術。如房間隔繼發性缺損修補術，肺動脈瓣下關切開術等，但應嚴格掌握適應證和循環阻斷時間，以免因腦缺氧而致不可逆性腦損害。

1.2 神經外科手術 低溫能降低腦的代謝，耗氧量，減輕腦水腫，降低腦血流量和顱內壓，有利于顱內手術施行。淺低溫對腦組織亦有保護作用，適用于可能需要暫時阻斷局部循環，控制出血的病人，如顱內一些血運豐富的腫瘤切除，血管畸形和動腦瘤手術。

1.3 其他 A、肝和腎的手術。肝和腎是耐受缺氧較差的器官，在常溫下一般阻斷肝血流時間不得超過20分鐘，阻斷腎血流時間不得超過40分鐘。特別在肝腎有嚴重疾病功能異常時，耐受缺血缺氧的能力更差。B、創傷大，出血多的手術。低量增加病人對手術的耐受性，減少休克發生，如用于切除大動脈瘤或進行大血管移植等。C、控制高熱。適用于麻醉期間各種因素引起的體溫升高，如甲亢危象惡性高熱，感染，創傷及環境或藥物引起的高熱，降低體溫可降低代謝，保護重要器官的功能，D、腦復蘇。在心臟停搏后，采用淺低溫134℃左右或30～34℃特別是選擇性頭部重點降溫，可降低顱內壓，減輕腦水腫，降低腦耗氧，抑制氧自由基的產生及脂質過氧化等，有利于腦復蘇。

2 降溫方法

最常用的降溫方法有:

2.1 體表降溫

2.1.1 冰水浴或冰屑降溫法:在氣管內麻醉后，當麻醉達適度深度給適量的吩噻嗪類藥物和肌松藥后，將事先墊放在病人身體下的橡膠布四周提起，倒入有冰屑的冰水，維持體溫0～40℃ (兒童2～40℃)，使身體的大部分浸泡在冰水中進行降溫。身體深部的溫度需待通過體表降溫后的血液灌流才能下降，體溫開始下降緩慢，約10分鐘后下降速度加快，待食管溫度降至34～33℃時，可撤去冰水將病人體表用全力擦干，停止降溫后體溫的繼續下降，續降少者僅2～3℃多者可為5～6℃，續降程度與體型，室溫，冰浴時間，藥物有關，肥胖者降溫時開始體溫下降慢，停冰浴后續降多，體瘦者開始降溫時開始下降快，續降少，如果續降溫度不夠時可在用冰袋輔助降溫至所需溫度。降溫時注意心前區及耳廓，指趾，會陰等末梢部位勿和冰塊直接接觸。體表降溫優點在于降溫效果較好，操作簡單不需體循環設備，主要適用于淺低溫及中度低溫的實施。臨床常用于一些大血管手術，或顱內外科手術。

2.1.2 冰袋，冰帽降溫法 全麻后或吩噻嗪類藥物作用下，將冰袋放置于大血管潛在部位，如頸部，腋窩，腹股溝登處，或將頭部置于冰槽或將頭部置于冰槽或戴以冰帽，以達到選擇性頭部重點降溫，或將二者聯合應用。冰袋、冰帽降溫速度緩慢，很少出現寒戰反應，一般也不能是體溫下降至30℃以下，停止降溫后，體溫續降少，一般僅1～2℃。本方法操作簡單，并可邊手術邊降溫，適用于嬰幼兒，用于成人降溫效果差，特別是體胖者，主要作為降溫的一種輔助手段，如體表降溫不夠，或需要維持低體溫者，臨床常用此方法于治療中，在腦復蘇，術中高熱，嚴重感染等情況下，可采用頭部重點低溫加冰袋的方法。

2.1.3 變溫毯降溫法 病人仰臥于置有變溫毯的床上，變溫毯內有充溫冰水的管道，管道與床旁的了冷熱水交換機相連接，通過動力管道內的水不斷流動循環，有助于體溫下降，只要適用于淺低溫或低溫的維持。

2.2 體腔降溫 胸腺腔手術室可用0～4℃無菌生理鹽水灌洗腹腔，通過體腔內的大血管進行冷熱交換，當水溫升至10℃時給與更換，直至達到預計溫度，一般是需1～2小時，該方法需要大量的無菌生理鹽水，操作時需暫停手術，胸腔降溫是冰水與心臟接觸，可致心律失常，應嚴密監測。主要作為在體腔手術是采用低溫的一中輔助手段和補救方法，一般不單獨應用。

2.3 體外循環血液降溫法 在體外循環手術中，采用人工心肺機及熱交換器進行血流降溫，該法系將血流引向體外、經熱交換器冷卻后，用泵將血皿輸體內的降溫方法。該方法降溫，復溫快，可控性好，數分鐘內可降至30℃，10～20分鐘即可降至20℃以下。停止降溫后可持續2～4℃，對血流豐富的重要臟器如心、腦、肝、腎的溫度下降塊，起保護作用。但皮下組織，肌肉溫度下降緩慢，由于溫度下降不均勻，溫差較大。可致代謝性酸中毒，注意降溫和復溫時，變溫器水和血流溫差不宜超過8～10℃，以免溶解與血液中的氣體釋出，形成氣栓，最高水溫不宜超過40℃，以免紅細胞破壞。

2.4 體外循環與體表降溫相結合的方法 先將病人行體表降溫至32℃左右，在改用體外循環血液降溫。

2.5 靜脈輸入冷液體 (4～6℃)降溫 一般在特殊情況下應用。如術中高熱或嚴重創傷的手術，術中輸血輸液亦可降低機體代謝而起到保護作用，但因收到輸液量的限制，降溫度受限。

3 復溫

當手術步驟基本完畢后，可開始復溫。因復溫開始時手術尚未完畢后，體表能進行熱交換的面積很少，故體表復溫較降溫困難，所需時間較長，常用的復溫方法是。

3.1 體表復溫。復溫時水溫不宜超過45℃，常用熱水袋電熱毯，變溫毯等。

3.2 胸腔或腹腔用40～45℃溫鹽水復溫。

3.3 體外循環下血液復燃，水溫與血溫的差不宜超過8～10℃體溫升至30℃以上，可停止復溫。

4 低溫期間的監測

4.1 體溫檢測 在降溫過程中，身體各部分溫度下降的程度不一致，應同時檢測幾個部位的溫度。常用的有鼻咽、食管、直腸和血流溫度。鼻咽溫度可反映溫度在降溫過程下降最慢，食管下段的溫度與心臟大血管溫度接近，利用特殊的溫度探頭可以測定血液溫度。

4.2 循環監測 低溫對循環系統帶來一系列的影響，因此手術應加強監測。常規監測心電圖、血壓、因寒冷反應致血管收縮，故常需動脈直接測壓，必要時測中心壓降溫，早期如出現御寒反應，則表現為心率增快，血壓升高。隨著體溫的降低，心率減慢，血壓降低，心電圖也出現一系列變化，如P－R期間延長，心率失常，甚至心室顫動。

4.3 其他 尿量，電解后的監測和血氣監測。

5 低溫期間的護理

5.1 施行低溫時，要避免御寒反應發生御寒反應是病人寒戰，血壓升高，心率增快。立毛肌是哦所皮膚血管收縮，皮膚呈灰白和棘皮現象。代謝增高，耗氧量增加，還增加體表和中心體溫的溫差，影響想降溫的效果。

5.2 冰水浸浴時，末梢部位如耳部、趾、指、要露出水面防止凍傷，心前區避免直接用冰覆蓋。

5.3 體表復溫時，復溫用具內水溫不宜超過45℃，以免燙傷，復溫后可出現反應性高熱，可使用小劑量氯丙嗪和體表大血管處置冰袋以控制體溫。復溫過程中因血管擴張，可致低血壓和心律失常，要適當補充血容量。

5.4 應避免降溫時身體各部位之間溫差過大，而導致部分臟器缺氧和代謝性酸中毒，因此降溫期間應防止血管收縮和降溫過快。

5.5 體表、體腔降溫最應注意的是防止室顫和鬧損害 對需要深低溫或阻斷循環時間較長的心臟手術，不宜采用體表。體腔降溫。應選擇體外循環血液降溫，并嚴格掌握低溫條件下阻斷循環的時間。

［1］徐啟明，李文碩.臨床麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社2000.

［2］中國實用護理雜志 ［J］.2000(22).