AO中空螺釘并帶蒂骨移植治療舟狀骨陳舊骨折

王天堂 劉 霞

新疆阿克蘇地區第一人民醫院骨一科，新疆阿克蘇 843000

腕舟狀骨骨折是僅次于橈骨遠端骨折的腕部骨折，受傷后常出現腕關節處疼痛，因不嚴重影響手腕部的活動，受傷后患者往往不太重視，易漏診[1]，形成陳舊性舟狀骨骨折，臨床處理困難，處理不當常會發生骨折不愈合，乃至舟狀骨缺血壞死。2008年9月～2010年10月筆者所在醫院采用AO加壓空心釘并橈骨遠端骨膜瓣翻轉植骨治療腕舟狀骨陳舊性骨折11例患者，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男6例，女5例。年齡21～50歲。跌倒傷10例，墜落傷1例。受傷時間23 d～3個月。 結節部骨折1例，近端骨折1例，腰部骨折7例，遠端骨折2例。X線示骨折線均清晰，斷端骨質硬化，其中2例骨吸收明顯。

1.2 手術方法

本組11例均采取臂叢麻醉，取腕背側從腕中部至第一掌骨基底長約3.5 cm的斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，保護手背部的肌腱、血管及橈神經分支，鈍性分離顯露舟狀骨骨折處。用刮勺充分刮除斷端的硬化骨組織及纖維肉芽組織，用小骨刀在骨折斷端做一骨槽，以備植入骨瓣，同一切口顯露橈骨遠端背側，設計骨瓣，切除大小合適的骨膜瓣，逆行向遠端剝離骨膜，骨膜蒂要寬，盡量要帶供應骨膜的橈動脈莖突返支血管，且不可使骨膜與骨分離。同一窗口內取橈骨遠端的松質骨，制成骨栓植入舟狀骨骨折斷端。骨折復位，把取下來的橈骨骨膜瓣翻轉植入預先做好的骨槽內。從舟狀骨近端經腰部向遠端貫通鉆入一枚細克氏針，C型臂透視位置良好，擰入AO加壓空心釘，充分加壓，使骨折斷端充分靠近。置皮片引流，分層關閉切口。

1.3 術后處理

術后48 d內取出皮片引流，常規使用抗生素3～5 d，前臂長管形石膏固定3周后拆除石膏，開始功能鍛煉。

2 結果

本組經6～18個月隨訪，全部患者均愈合。其中1例并發橈腕關節炎行橈骨莖突切除，術后腕部有輕度活動受限。按Krimmer等[2]評分標準，優9例，良1例。優良率為90.9%。

3 討論

腕舟骨是一“舟”狀長扁形骨，分結節部、近端、腰部、遠端4個部分，其中腰部及遠端易發生骨折，如不及時正確處理，導致骨不連或舟狀骨缺血壞死[3]。采用沿舟狀骨縱軸從近端經腰部向遠端貫通擰入AO加壓空心螺紋釘，生物力學上固定比較牢固，易加壓，術后骨折不易錯移位。臨床上治療舟狀骨陳舊骨折方法較多：①選用前臂長管形石膏固定，不需開放手術，皮膚不留疤痕，但石膏固定要8～12周，固定時間長，合并有橈腕關節炎的患者不易石膏固定。石膏固定不牢固，易發生骨不連及腕關節僵硬；②克氏針固定方法簡便易行，材料價格便宜。但克氏針不能加壓，易松動，且克氏針尾端折彎對周圍軟組織有損傷，影響功能鍛煉；③可吸收螺釘固定不需二次手術取內固定，但其加壓力量弱，易松動；④Herbert釘固定力量相對強，有骨折端加壓作用，無釘尾，可不取。但其手術操作復雜，材料昂貴。

AO加壓空心釘的優點：①加壓作用強，有利于對抗活動產生的剪切力，不易松動退釘，對于骨質疏松患者意義更大。②固定強度優于克氏針及可吸收螺釘，能對抗腕部功能活動產生的屈曲應力和分離應力。③對周圍軟組織損傷小，可通過精確測量使長度合適，且釘尾可以用埋頭器埋入，避免釘頭對周圍肌腱及軟組織的刺激。④使用空心釘固定，手術操作簡單易行。缺點：其價格比克氏針貴，和石膏固定相比有手術創傷，會留下皮膚瘢痕。

舟狀骨的血供主要來自腰部及結節部的滋養血管，舟狀骨腰部及遠端骨折易破壞血供，導致骨不連發生。任何游離植骨手術成功率低[4]。采用雙重植骨，先取橈骨遠端松質骨制成骨栓植于骨折斷端，加壓后使骨折間隙最大限度變小。許多醫生為了防止骨不連的發生研究設計了帶血管蒂骨瓣，如旋前方肌橈骨瓣[5]、帶血管蒂的掌骨瓣[6]、骨間掌側動脈背側支橈骨瓣[7]。但這些方法均有如皮瓣臃腫、解剖復雜、損傷大、血管蒂短及骨量有限等缺點，未能在臨床上廣泛應用。采用橈動脈莖突返支為蒂的橈骨遠端骨膜瓣逆行植入斷端預先做好的骨槽內。骨膜上有豐富的微小血管，這些微小血管來自腕部橈動脈莖突返支，它能保證骨膜瓣的有效血供，手術中盡量不破壞供應骨膜瓣的穿支血管。而且骨膜內含有促骨生長細胞，能促進骨生長。此法取骨膜瓣操作簡單，不需要使用顯微器械即可完成。植骨效果好，能有效減少骨不連的發生。

手術取背側切口，剝離少，避免手術中造成舟狀骨血供過多破壞。骨折復位固定及取骨及骨膜瓣都在同一切口內進行，供區損傷小，且對于有橈腕關節炎的患者切除橈骨莖突更方便。缺點是相對掌側切口要保護更多的肌腱、血管等，出血相對較多（約50 mL），顯露術野較掌側稍困難。

AO加壓空心釘并橈骨遠端骨膜瓣翻轉植骨治療腕舟狀骨陳舊性骨折術后前臂長管形石膏只需固定3周，拆除石膏后即可早期功能鍛煉，減少了關節僵硬及骨質疏松的發生率。

綜上所述，本手術操作簡便易行，固定及加壓效果好，且橈骨遠端骨膜瓣能有效重建骨折斷端的血液循環，降低陳舊性舟狀骨骨折骨不連的發生率，此術式值得推廣。

[1]王焯，丁晟.腕舟狀骨骨折漏診分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22（7）：605-607.

[2]Krimmer H,Krapohl B,Sauerbier M,et al.Post-traumatic carpal collapse stage classification and therapeutic possibilities[J].Handchir Mikrochir Plast chir,1997,29（4）:288-289.

[3]Steinmann SP,Bishop AT.Use of the 1,2 intercompartmental supraretinacular artery as a vascularized pedicle bone graft for difficult scaphoid nonunion[J].J Hand Surg Am,2002,27（2）;391-394.

[4]蔡靖宇，郭濤，陳登俊，等.帶血管的橈骨骨膜移植治療腕舟狀骨骨折[J].中華手外科雜志，1996，12（3）：162-163.

[5]陳廣楨，李峰.旋前方肌蒂橈骨瓣植入和克什針固定治療腕舟骨骨折[J].骨與關節損傷雜志，1998，13（2）：309.

[6]顧少光，朱顏明，劉志強，等.帶血管蒂第一掌骨骨條移植及BMP復合物植入、內固定治療腕舟骨骨不連[J].骨與關節損傷雜志，2002，17（5）：389-390.

[7]許衛兵，鄭和平，林建華，等.骨間前血管腕背支為蒂骨膜瓣移位術的應用解剖 [J].中華顯微外科雜志，2000，（3）：207-209.