維持性血液透析患者內瘺阻塞的原因分析和預防

汪 岷

東南大學附屬江陰市人民醫院血液凈化中心，江蘇江陰214400

動靜脈內瘺是血液透析患者的永久性血管通路，是血液透析順利進行的前提，通常被稱之為透析患者的生命線。由于反復穿刺和使用，可以導致內瘺處血栓形成引起阻塞，從而影響內瘺處的血流量，使透析質量下降。如何保護好患者的動靜脈內瘺，最大限度地延長內瘺的使用壽命，保證有效透析，提高患者的生活質量，一直是血液凈化中心醫務工作者的研究熱點。現將筆者所在醫院2005～2010年發生的29例內瘺阻塞患者進行分析，研究其原因，有針對性地進行預防和治療，為延長內瘺的使用壽命提供依據。

1 臨床資料

2005～2010年筆者所在科室使用自體動靜脈內瘺356例，發生內瘺阻塞及狹窄者29例。其中男19例，女10例，年齡22～76歲，平均（49.9±5.6）歲。其中慢性腎小球腎炎15例；糖尿病腎病7例；多囊腎1例；血管炎1例；狼瘡性腎病1例；腎動脈硬化4例。除2例在內瘺成形術后至內瘺使用前阻塞外，余下27例皆為造瘺成功者。于內瘺術后2～28個月發生狹窄和內瘺阻塞。均進行手術取栓術和內瘺再造術。

2 原因分析

2.1 原發病的影響

本研究中糖尿病患者7例，血管炎、狼瘡性腎病各1例，腎動脈硬化4例。這些疾病均可造成周圍血管病變、動脈硬化，使得內瘺容易發生阻塞。

2.2 血液黏稠度增加

本研究中的糖尿病患者的血脂、血清、及甘油三酯值都偏高，短期內輸血和促紅素（EPO）使用等，都可因血液黏稠度的增加、血液減慢引起內瘺阻塞和狹窄。

2.3 醫療、護理失誤

手術后吻合狹窄2例，過早使用1例。由于在手術后4周內使用而導致阻塞；超濾量過多；血容量不足低血壓；內瘺穿刺不當形成血腫；反復定點穿刺致血管內膜損傷；內瘺術后包扎過緊；內瘺受壓等均可造成內瘺阻塞。

2.4 患者自身原因

年齡、性別、營養狀況、透析次數及患者本身處于高凝狀態等。

2.5 宣教不到位

由于大多數患者對內瘺的重要性及相關的保護知識缺乏了解，以至于對內瘺的保護不到位。

3 預防對策

①造瘺前向患者及家屬詳細解釋造瘺的目的、方法及注意事項，保護好準備做內瘺的肢體血管，禁止在該肢體上靜脈穿刺、輸液、抽血等，做好心理護理，消除患者緊張，焦慮情緒。②造瘺術后如自身血管條件不佳者應指導鼓勵患者進行內瘺側手及手臂運動，囑其捏橡皮健身球每日3～4次，每次10～15 min；用喜療托軟膏涂抹內漏血管處，每日3次，以軟化血管；或用止血帶壓住內瘺側手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，每日2～3次，每次5～10 min。③避免過早使用內瘺，一般內瘺成熟至少需要4～8周的時間，最好在內瘺成形術后3～4個月才開始使用。新建內瘺的穿刺最好由有經驗的護士進行。正確穿刺也是影響內瘺生存期限的重要因素[1]。不適當的穿刺引起血腫常導致血管內膜的損傷，激活血小板生長因子和基礎成纖維細胞生長因子，刺激血管平滑肌細胞增生，移位至內膜，引起內膜增生及其在細胞外基質沉積，引起靜脈栓塞和狹窄，最終導致血管通路喪失功能。④定期對內瘺進行功能監測和評估，教會患者判斷動靜脈內瘺是否通暢的方法。通過仔細觀察瘺管外部情況、初診震顫和聽診雜音判斷瘺管功能是最簡單、方便也是很有價值的方法，囑其每日檢查內瘺3～4次，如果發現內瘺的雜音減弱或消失，瘺管處發生疼痛應及時去醫院就診。每2～4周進行周期性的物理檢查能夠發現通路狹窄、動脈瘤的形成，以及手臂漸進性的水腫等異常情況。內瘺局部動脈瘤形成、定點穿刺造成的靜脈流出道狹窄也可以早期發現，這樣可以提示護士改變穿刺的方法。通路中如出現局部硬塊和疼痛大多數提示血栓早期形成或局部血栓性靜脈炎；經常性凝血（每月發作1次以上）、穿刺困難（通常是狹窄引起）、止血困難（發生在拔針后20 min以內，常常是由于通路內壓力過高所致）以及手臂持續腫脹都提示通路狹窄的存在，應及早做彩色多普勒檢查以明確診斷[2]。如早期血栓形成，可試用尿激酶25～50萬U融于20 mL生理鹽水中，在動靜脈內瘺近端穿刺橈動脈緩慢注入[3]。若無效，則應及時通知醫生行內瘺再通或修補術。⑤嚴格控制患者的脫水量，防止低血壓的發生。低血壓是內瘺阻塞的主要原因之一。血壓水平與透析超濾量有直接關系，過多脫水使患者的有效血容量在短時間內減少，血壓下降，致內瘺處的血流緩慢，再加上過多的超濾量使得血液濃縮，兩者的綜合作用導致血栓的形成。做好患者的飲食指導，給予低鹽飲食，對經常發生低血壓的患者要嚴格限制其體重的增長，降低超濾率，并根據季節變化及患者的營養狀況及時調整干體重。經常巡視患者，及時發現低血壓的早期表現，如打哈欠、出冷汗等癥狀應及時處理。⑥積極治療原發病。對由糖尿病引起的尿毒癥患者應降低其血脂，對處于高凝狀態的患者應在醫生的指導下服用潘生丁或阿司匹林等。⑦做好患者及家屬的宣教工作。向他們講解內瘺的重要性。禁止造瘺側手臂測血壓、輸液、輸血等；造瘺側手臂要防止受壓，夜間睡覺時不能將手臂壓在枕后；造瘺側手臂盡量避免負重；透析結束當日穿刺部位避免接觸到水，以免引起靜脈炎；平時不做透析時應用護腕保護好內瘺避免造瘺側手臂外傷引起大出血。

動靜脈內瘺的通暢是慢性腎功能衰竭患者維持性血液透析的基本保證。通過對29例內瘺阻塞者的原因分析，認為內瘺阻塞的原因主要與高凝、低血壓、內瘺護理不當、內瘺過早使用等有關。及早發現內瘺血栓的形成及在阻塞或狹窄形成以前進行行之有效的護理措施，能夠降低內瘺阻塞的發生率。

[1] 沈波，張薇，田樹敏.慢性腎衰血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成的臨床分析 [J].實用醫學雜志，2005，21（1）：67-68.

[2] 王志敏.動靜脈內瘺術后早期血栓形成的預防和護理[J].透析與人工器官雜志，2000，11（4）：46.

[3] 錢家麒.關注血液透析中若干問題，進一步提高血液透析水平[J].中華腎臟病雜志，2005，21（2）：63-64.

[4] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海：上海科學技術出版社，2005：98-99.

[5] 陳萬美，孫惠.老年血液透析患者動靜脈內漏的護理體會[J].護士進修雜志，2007，22（18）：1714.