OCT對冠脈自發性夾層的研究價值

何佳木 侯靜波哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科，黑龍江哈爾濱150001

自發性冠狀動脈夾層（spontaneous coronaryartery dissection，SCAD）是心血管疾病的災難性危重急癥，如不及時診治，48 h內死亡率可高達50%。美國心臟協會（AHA） 2006年報道本病年發病率為25～30/100萬，國內無詳細統計資料，但臨床上近年來病例數有明顯增加趨勢。根據現有的文獻資料，國內的發病率高于西方發達國家[1]。本病起病兇險，死亡率極高，過去診斷主要依據尸檢結果[2]，近年隨著介入技術發展， 光學相干斷層成像儀（optical coherence tomography，OCT）檢查成為SCAD的主要診斷方法。但如能及時診斷，盡早積極治療，使本病預后大為改觀。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年8月～2011年1月在哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科就診的自發性冠狀動脈夾層患者12例。其中男6例，女6例，年齡24～54歲，平均（36±2）歲。診斷標準為影像、臨床癥狀及光學相干斷層成像結合。

1.2 方法

所有患者均經皮冠狀動脈支架置人術和OCT檢查：經皮冠狀動脈支架置人術采用常規方法。本研究采用的OCT系統（lightlab，美國）提供15幀/s的掃描速度，可保證較高的成像質量。成像導絲回撤速度通常選擇1.5 mm/s，既可以獲取滿意的圖像質量又可以避免長時間堵塞血管。OCT導管為4F Over-the-wire球囊導管，導管遠端有一個長6.5 mm的高順應性球囊。行OCT檢查時先將球囊送至靶病變遠端血管，將成像導絲導人并調整使成像鏡頭位于靶病變稍遠處，同時回撤球囊導管至靶病變近端，之后開始用高壓注射器以0.5 mL/s 、689.5 kPa壓力注射生理鹽水沖洗OCT球囊導管，以導管介入方式在主動脈內置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴大真腔，當屏幕顯示已經獲取滿意圖像時開始回撤成像導絲完成掃描。檢查過程中嚴密觀察患者的癥狀、心電改變以及有創動脈壓力。若對獲取圖像質量不滿意可重復檢查。

1.3 圖像分析

OCT檢查結束后調閱儲存的圖像資料，進行各項指標分析。本研究著重分析術前確診、判定破口部位及假腔血流方向，并制定介入或手術計劃。

2 結果

自發性冠狀動脈夾層患者12例，經過OCT診治后，10例治療佳，2例死亡，治愈率為83.3%，死亡率為16.7%。OCT檢測出自發性冠狀動脈夾層12例，檢測率為100%。

3 討論

本病系危重急診，死亡率高，如不處理約3%猝死，2 d內死亡約占37%～50%甚至72%，1周內60%～70%甚至91%死亡，因此要求及早診斷，及早治療。

目前認為自發性冠狀動脈夾層的基礎病理變化是遺傳或代謝性異常導致主動脈中層囊樣退行性變，部分患者為伴有結締組織異常的遺傳性先天性心血管病，但大多數患者基本病因并不清楚。有資料證明，主動脈中層的基質金屬蛋白酶（metrix metal proteinase，MMPs）活性增高，從而降解主動脈壁的結構蛋白，可能也是發病機制之一。高血壓、動脈粥樣硬化和年齡為主動脈夾層的重要促發因素，約3/4的主動脈夾層患者有高血壓，60～70歲的老年人發病率較高。此外，醫源性損傷如安置主動脈內球囊泵，主動脈內造影劑注射誤傷內膜等也可導致本病。診斷本病目前手段有限，死亡率極高，過去診斷主要依據尸檢結果，近年隨著介入技術發展， 光學相干斷層成像儀檢查成為SCAD的主要診斷方法。

血管內OCT成像技術利用近紅外線和光學干涉原理對生物組織進行成像，通過測量反射回來的光波（也即光學回聲）成像。OCT應用于冠狀動脈內的檢查以來，OCT以其檢查的安全性和極高分辨率在世界范圍內迅速普及，從對不穩定斑塊的評價逐漸應用于指導冠脈之介入治療，評價支架植入后即刻效果（支架貼壁、支架膨脹、內膜撕裂、組織脫垂）及遠期效果（晚期貼壁不良、晚期血栓、支架內膜覆蓋），從最初作為冠脈造影的替補逐漸成為血管內檢查技術的主力，開創了冠狀動脈內檢查的新的里程碑[3-4]。

光學相干斷層成像與X線胸部平片與心電圖、超聲心動圖、CT血管造影、螺旋CT及磁共振血管造影、數字減影血管造影（DSA）、主動脈逆行造影等相比有較大的優勢，本組的診斷率為100%，而且根據OCT可以為術前確診、判定破口部位及假腔血流方向，并制定介入或手術計劃而必須進行的檢查。本組自發性冠狀動脈夾層患者12例，經過OCT診治后，10例治療佳，2例死亡，治愈率83.3%，死亡率16.7%。與國外治愈率比較，效果較好[1]。

[1] Mark AL,Correia M,Morgan DA.Obesity induced hypertension:new concepts from the emerging biology of obesity[J].Hypertension，2010，33：537-541.

[2] 韋德宇，丁曉梅.光學相干斷層成像技術在急性冠脈綜合征中的應用進展[J].心血管病學進展，2010，32（9） ：1217-1221.

[3] 侯靜波，于波.光學相干斷層成像技術的臨床應用-從替補到主力[J].中國介入心臟病學雜志，2010，29 （5） ：79-81.

[4] 馬英，盧延東，張碩.X線、CT、MRI對主動脈夾層的診斷價值及影像學比較 [J].臨床和實驗醫學雜志，2009，8（1）：95-96.