妊娠合并急性闌尾炎38例臨床分析

梁 志 彭 艷

廣西壯族自治區防城港市第一人民醫院婦產科，廣西防城港 538021

妊娠合并急性闌尾炎是妊娠期最常見的急腹癥，由于妊娠期急性闌尾炎的臨床表現常不典型，病情發展快，并發癥多，如處理不當，對母嬰安全均可造成嚴重的威脅，故早期診斷及時處理非常重要。現對筆者所在醫院2004年6月～2011年6月住院的妊娠合并急性闌尾炎38例患者進行回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院在2004年6月～2011年6月住院的妊娠合并急性闌尾炎患者38例。年齡18～45歲，平均（33.26±1.72）歲。其中發病孕周＜12周者8例（21.05%），孕周12～28周者26例（68.42%），孕周＞28周者4例（10.52 %）。初產婦24例，經產婦14例。發病后就診時間：＜24h者28例（73.68%），24～72h者7例（18.42 %），＞72h者3例（7.89%）。

1.2 臨床表現和體征

38例患者均有腹痛，有轉移性右下腹痛24例（63.16%），腰痛18例（47.38%），全痛14例（36.84%）；伴惡心、嘔吐者26例（68.42%），尿頻、尿痛者11例（28.94%），伴陰道流血4例（10.52%），白細胞計數在10×109～15×109/L者9例（23.69%），（16～20）×109/L者29例（76.31%）。體溫 37～38℃者 8例（21.05%），體溫38～39.50C者30例（78.94%）。檢查麥氏點壓痛 20例（52.63%），反跳痛16例（42.11%），高于麥氏點壓痛11例（28.95%），全腹壓痛9例（23.68%），腰部壓痛12例（31.59%），腰大肌試驗陽性18例（47.37%）。本組患者經B超檢查提示為妊娠合并急性闌尾炎6例（15.79%）。5例有慢性闌尾炎病史。

2 治療情況及結果

2.1 治療情況

在38例妊娠合并闌尾炎患者中：30例（78.95%）患者診斷后行闌尾切除術， 8例（21.05%）患者行保守治療，其中2例患者保守治療失敗，并發腹膜炎而行闌尾切除術。其中穿孔17例（53.13%），末穿孔15例（46.87%）。術后放置腹腔引流管2例。全部患者均選擇硬膜外麻醉。

2.2 病理類型

32例手術患者術后病理結果為：單純性闌尾炎9例（28.13%），化膿性闌尾炎7例（21.88%），壞疽性闌尾炎4例（12.5%），壞疽闌尾穿孔12例（37.5%）。

2.3 結果及并發癥

38例患者術后均給予抗感染治療，先兆流產4例（10.53%），先兆早產3例（7.89%）經保胎后出現1例早產（胎兒死亡），胎死宮內2例（5.26%），術后行引產術。切口感染3例（9.38%），經換藥后愈合；38全部治愈出院，平均住院日為（11.34±1.32）d。無切口裂開、盆腔膿腫及孕產婦死亡。

3 討論

3.1 發生率

妊娠合并急性闌尾炎為婦科常見急腹癥， 其發病率與非孕期相同，國內資料約為0.5%～1.0%[1]。急性闌尾炎可發生在妊娠各期，但在妊娠前6個月最常見，分娩期及產褥期較少見。本組患者發病在孕12～28周26例（68.42%）。

3.2 妊娠合并急性闌尾炎的診斷

妊娠并不誘發闌尾炎，但由于妊娠期解剖生理的改變，使妊娠合并闌尾炎診斷比較困難，且炎癥容易擴散；正確的診斷妊娠合并闌尾炎除依靠典型癥狀和輔助檢查外，更重要的是臨床醫師需要保持高度的警惕并具備綜合全面的臨床思維，特別注重采納發病初期護理患者的人所提供的潛在信息和體征。臨床診斷要注意如下幾點：①由于妊娠后隨著子宮的增大，導致闌尾的解剖位置上移，腹痛的部位也會發生變化。雖然壓痛部位可被增大的子宮掩蓋而模糊不清，但若能設法避開子宮可找到闌尾所在的確切壓痛點，尤其當盲腸后位闌尾且炎癥粘連較重時，通常采用Bryan試驗和Alder試驗有助于診斷[2]。本資料中有轉移性右下腹痛24例（63.16%），麥氏點壓痛20例（52.63%）。②臨床醫生要掌握妊娠合并急性闌尾炎的臨床特點，注意與其他妊娠期疾病鑒別：早期妊娠時闌尾炎癥狀和一般患者相同，但對闌尾炎引起的消化道癥狀應注意與妊娠反應鑒別；妊娠中、晚期更應重視患者的癥狀和腹痛特點注意與婦產科疾病如早產、臨產時的宮縮痛、子宮破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉、胎盤早剝等鑒別；當孕婦有上消化道癥狀及上腹痛時需與急性腎盂腎炎、腎絞痛、尿路感染、膽囊炎、腸梗阻、胰腺炎等疾病鑒別。③孕期白細胞較非孕期高，會出現生理性增加，一般在（6～16）×109/L，妊娠晚期至分娩期可高至（20～30）×109/L，故白細胞計數對診斷幫助不大，臨床診斷需慎重。有報導如白細胞計數持續低于10×109/L可以排除急性闌尾炎，如白細胞計數高于15×109/L時有診斷意義，本資料中白細胞計數在（16～20）×109/L者29例（76.31%）。

3.3 處理

由于孕期盆腔器官充血，激素水平升高抑制炎癥反應，同時增大的子宮把大網膜和小腸大部分隔開，阻礙了大網膜的游走和包囊作用，宮縮可加速腹膜炎癥擴散，所以闌尾炎容易發生壞死穿孔且不易局限而擴散至彌漫性腹膜炎，如發生腹膜炎則流產率和早產率增加，其發生率較非孕期增加1.5～3.5倍[3]。近年來國內外雖無妊娠合并急性闌尾炎的孕產婦死亡報道，但要注意胎兒的情況。本組資料中就有2例胎死宮內。所以妊娠合并急性闌尾炎原則上不主張保守治療，一旦確診，尤其在妊娠中、晚期的患者，應在積極抗感染治療的同時盡快手術治療[4]。有如下指征者可同時行剖宮產術： ①近預產期或胎兒條件基本成熟，已具備宮外生長能力；②術中暴露闌尾困難；③闌尾穿孔并發彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴重，子宮已有感染征象。本組資料中有8例行保守治療，其中6例成功，2例保守治療失敗并發腹膜炎而行闌尾切除術。所以我們認為對于癥狀較輕，體溫＜37℃，一般情況良好者；腹膜炎癥狀不明顯，患者恐懼拒絕手術者可給予保守治療：但要向患者及家屬詳細交待病情，嚴密觀察若出現病情加重及時手術治療。

3.4 并發癥的預防

并發癥主要是彌漫性腹膜炎的發生導致流產和早產率增加、術后切口感染、盆腔感染等。其預防措施有：①妊娠合并急性闌尾炎要做到及早診斷，果斷采取治療措施，以免延誤時機，尤其是妊娠中、晚期及懷疑闌尾化膿、穿孔、壞疽、有彌漫性腹膜炎的患者，更應果斷手術，以免延誤時機。②術中動作輕柔，避免對子宮的刺激引起流產和早產。③對并發化膿性腹膜炎的患者，術中應盡量吸凈膿液后再行闌尾切除術。可用0.5%甲硝唑液局部沖洗后吸凈，必要時放置腹腔引流管，防止炎癥擴散。④加強抗感染：需繼續妊娠者，應選用對胎兒小，敏感的足量廣譜的抗生素，術前開始使用。闌尾炎時，厭氧菌感染占75%～90%，應選用針對厭氧菌感染的抗生素。⑤鎮痛保胎治療：若繼續妊娠者，術后可給予抑制宮縮藥及鎮靜保胎治療，如出現胎動頻繁者給予持續低流量吸氧，盡量臥床休息。⑥出現胎死宮內者，及時行引產術以免宮內感染。

[1] 樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：160.

[2] 莊依亮，李笑天.病理產科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：355.

[3] 豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：156.

[4] 吳在德.外科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2002：545.