卡前列素氨丁三醇注射溶液聯合背帶式縫合術在剖宮產后出血的療效分析

張軍蓮

廣東省東莞市鳳崗華僑人民醫院婦產科，廣東東莞 523600

產后出血是指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL，是嚴重的分娩并發癥，發生率約占分娩總數的2%～3%，是我國產婦死亡的首要因素。產后如出現難以控制的大出血，產婦會迅速出現失血性休克及DIC，危及生命。為了搶救孕產婦生命，往往在常規治療無效的情況下行子宮次全切或子宮全切除術，使患者完全失去生育能力，并造成心理損傷，易引發醫療糾紛。筆者所在醫院2009年6月～2011年6月用卡前列素氨丁三醇注射溶液聯合背帶式縫合術防治剖宮產后出血患者94例，止血迅速，療效確切，避免了子宮切除，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年6月卡前列素氨丁三醇注射溶液預防剖宮產術中難以控制的宮縮乏力性大出血患者94例，聯合B-Lynch縫合術者32例，患者年齡18～45歲，平均（32.8±3.1）歲，孕 33～ 44周，孕 1～12次，初產婦21例，經產婦73例。手術指征：前置胎盤；胎盤早剝；巨大兒；活躍期停滯；瘢痕子宮；臀位；重度子癇前期；妊娠合并心臟病。

1.2 方法

1.2.1 指征 采用腰硬聯合麻醉和經腹子宮下端剖宮產術。術中出血原因均以宮縮乏力為主，胎盤娩出后，繼而子宮呈軟袋裝改變，采用傳統宮縮劑，按摩子宮，局部創面8字縫合，溫鹽水紗墊壓迫止血，縫扎子宮動脈等無效且出血量＞500 mL時，宮體注射卡前列素氨丁三醇注射溶液（欣母 沛，Pharmacia&Upjohn company，H20070251）250μg，仍有活動性出血且出血量＞800 mL，將子宮娩出腹腔，用雙手縱向壓迫子宮，加壓后出血基本停止，則行背帶式縫合術。稱重法判斷出血量，休克者予以大量補液、輸血等抗休克處理。

1.2.2 方法 用1-0微橋線自子宮右內側3 cm的切口下緣2～3 cm處進針，穿過宮腔自切口上緣2～3 cm、子宮右內側4 cm處出針，然后將縫線距離右宮角部3～4 cm處垂直繞向子宮后壁，在子宮前壁相應部位進針，進入宮腔橫向至左側后壁與右側相應位置進針，出針后將縫線垂直通過宮底至子宮前壁，在與右側相應位置分別于左側子宮切口上下緣縫合，助手雙手加壓宮體，緩慢漸進性拉緊微橋線，盡可能避免損傷達到加壓目的，將線打4～5個結，使子宮呈壓縮狀態，無出血或出血減少，子宮色澤正常后，將子宮放入腹腔，最后按常規方法縫合子宮切口及腹壁。如宮縮仍然乏力，間隔15～30 min宮體重復注射卡前列素氨丁三醇注射溶液250μg。

1.2.3 注意事項 ①如繼續有大量出血，間隔15～30 min，宮體可繼續注射卡前列素氨丁三醇注射溶液。②進針不能太靠近宮頸邊緣，以防損傷子宮動脈。③拉線時用力的方向需垂直子宮壁平面，以免損傷充滿血竇的子宮壁。④縫線拉緊后提起容1指為宜，太緊子宮缺血壞死，太松不能收縮子宮肌壁，無效。⑤術后觀察30 min，確定療效和子宮壁色澤，縫合子宮切口及關腹。⑥術后需繼續檢查陰道出血情況。

1.3 療效判斷

①有效：陰道出血量＜50 mL/h，子宮收縮好，質硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩，尿量增多；②無效：陰道出血量＞50 mL/h，子宮不收縮，質軟，繼續出血，生命體征惡化，尿少＜30 mL/h，或無尿量。

2 結果

剖宮產術中出血的94例患者，其中預防性應用卡前列素氨丁三醇注射溶液者者41例，使宮體及子宮下段強烈收縮，出血＜500 mL；21例患者出血量為500～1 000 mL，單用卡前列素氨丁三醇注射溶液有效控制了產后出血；出血＞1 000 mL者32例，采用卡前列素氨丁三醇注射溶液聯合應用背帶式縫合術，均有效控制產后大出血，保留了子宮，血壓上升，生命體征平穩，尿量增多，無并發癥發生，切口如期拆線，均為甲級愈合，全部順利出院。產后42 d復查體檢及B超檢查未發現異常。隨訪，無晚期產后出血發生。

3 討論

目前尚無一種絕對的方法能夠預測和處理剖宮產時出血。宮腔填塞的缺點是感染和再出血，操作不當時易造成宮腔內積血，而陰道不流血的假象；子宮動脈上行支結扎法，對于子宮下段胎盤剝離面血流如注的大出血無效，且側支循環建立后有再出血的可能；髂內動脈結扎控制出血有效率為42%，手術創傷大，難度大，時間長；髂內動脈栓塞術效果不錯，基層醫院因條件所限無法進行。當上述方法無效時，切除子宮是挽救產婦生命的唯一方法，這不僅破壞了女性盆腔結構，而且使育齡婦女喪失了生育功能，嚴重影響婦女身心健康。子宮有分泌功能，絕經前切除子宮，常引起更年期癥狀，因此設法保留子宮對育齡期婦女尤其重要。卡前列素氨丁三醇注射溶液聯合背帶式縫合術防治剖宮產中宮縮乏力性產后出血，保留了子宮，療效顯著，其原理如下。

卡前列素氨丁三醇注射溶液作為CA載體，在體內與平滑肌細胞上的PGS受體結合，在子宮肌上可作為鈣離子的載體，以增加鈣離子通過肌細胞膜的返流量及促進肌質網庫存鈣離子的釋放，提高細胞內鈣離子濃度，抑制腺苷環化酶，阻斷CAMP形成，從而使肌質網膜蛋白磷酸化下降，減少了與鈣離子結合，最后導致胞漿鈣離子增加，觸發肌原纖維的收縮，同時刺激縫隙連接形成，促進子宮協調收縮，具有強而持久的子宮平滑肌收縮作用。臨床上用于治療常規方法無效的子宮收縮乏力導致的頑固性產后出血，它可增加子宮平滑肌張力，提高子宮內壓力，使宮腔開放的血竇和血管迅速閉合，從而達到止血目的。另外，在內源性前列腺素的作用下，血小板大量聚集，形成血凝塊，有效堵塞胎盤剝離面的血管，在胎盤部位發揮止血作用，具有強而持久的特點。卡前列素氨丁三醇注射溶液在國外從20世紀80年代用于臨床，大量研究證明了其有效性及安全性。2002年進中國，2009年筆者所在醫院開始應用，近年來臨床普遍引用來治療產后嚴重出血。其用法為250μg深部肌肉注射或子宮壁注射，如要必要可15～30 min重復使用，數次注射250μg劑量后子宮收縮力仍不足者，劑量增至500μg，最大用量2 mg。連續應用不超過2 d。臨床經驗，應用越早，效果越好。但哮喘、活動性心、肺、肝、腎等患者禁用，且對軟產道損傷，凝血功能異常，胎盤胎膜殘留引起的大出血無效。

背帶式縫合術是新的控制產后出血的外科手術縫合方法，它的治療原理是減少盆腔動脈壓，機械性縱向壓迫使子宮壁弓狀血管被有效的擠壓，血流明顯減少減緩，局部血栓形成而止血，同時血流減少，子宮肌層缺血刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇，使血竇關閉而持續止血，療效迅速確切，背帶式縫合術宜早不宜晚，避免子宮切除。1997年首次報道以來，全世界已經實施，筆者所在醫院自2009年推廣以來，效果明顯。

總之，卡前列素氨丁三醇注射溶液聯合背帶式縫合術防治剖宮產中宮縮乏力性產后出血具有操作簡單、保留子宮、手術時間短、止血迅速、可靠安全、高效方便等優點，是處理子宮弛緩性產后出血的很好選擇，尤其對基層醫院髂血管結扎不到位者，易于掌握及推廣。

[1] 樂杰.婦產科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004：265-266.

[2] 黃瑾，顧美晈，方玲，等.難治性產后出血干預性治療方法的對比研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2004，20（6）：343-345.

[3] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：801-802.

[4] 李小毛，段濤，楊慧霞，等.剖宮產熱點問題解讀[M].北京：人民衛生出版社，2008：144-149，197-198，966-968.