全肺大容量肺泡灌洗術的護理體會

楊 柳 鄺 軍 張桂麗

全肺灌洗是進年來開展的一項新技術，是將生理鹽水經氣管或支氣管灌注到肺內將肺泡內沉積的物質或膿液沖洗出來，是治療肺泡蛋白沉積癥、塵肺、誤吸等疾病的有效方法在臨床上廣泛采用，療效確切，得到了廣大患者和國內外專家的認可，是目前治療塵肺病的最好方法［1］。2010年1月至2011年6月我院共完成肺泡灌洗術治療塵肺及其他肺病20例，療效滿意，現對其護理體會進行總結如下。

1.材料與方法

1.1 材料 本組塵肺患者19例，肺泡蛋白沉積癥1例。其中男性18例，女性2例，年齡(21～50)歲，平均年齡32歲。臨床主要表現為反復咳嗽(以干咳為主)、胸悶、胸痛、呼吸困難，活動后氣促加重。參照《塵肺病診斷標準》，診斷為1期塵肺12例，2期6例，3期1例，共19例。其中矽肺2例，石棉肺1例，煤工塵肺15例，金屬塵肺1例。

1.2 灌洗方法 在手術室嚴格無菌操作原則下，在雙腔支氣管導管靜脈全身麻醉下，經患者口插入雙腔支氣管導管，使雙肺分隔良好，非灌洗側肺進行純氧正壓通氣，灌洗側開始灌洗。首次緩慢灌入經過預熱(37℃)的生理鹽水500ml，以后每次(500～1000)ml，然后靠重力作用快速引流灌入液。如此反復直至引流液由混濁轉為澄清為止。一般可灌洗10次，灌洗總量可達(12～20)L，每灌洗3次完畢后給予灌洗側肺正壓純氧通氣，并負壓吸引灌洗側肺內殘留液體;灌洗期間也可用手輕叩該側胸部，以促進肺內異物的排出和加速肺內殘留液的排除。一側肺灌洗完畢，肺呼吸音響亮、濕啰音較少時，若患者一般情況可，以同法再灌洗另側肺。

1.3 結果 20例患者接受肺灌洗22例次，其中雙肺16例，兩次單肺2例，一次單肺2例，全肺灌洗后胸悶、胸痛、氣短好轉率分別為98%，90%，87%。體力明顯增加占98%，肺功能在小氣道阻力、彌散功能方面有明顯改善，近期療效明顯。所有患者恢復良好。

2.護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于全肺灌洗術是一項新技術，患者擔心手術中會出現麻醉意外或術后并發癥，以及不能達到預期的效果而產生緊張、恐懼心理。對此，我科根據患者不同的心理特點制定了詳細的心理疏導措施，并由專人對其進行護理干預，必要時介紹成功案例、觀看示范操作錄像，用通俗易懂的語言耐心細致的講解灌洗的全過程及效果，以減輕或消除患者緊張、恐懼心理，使患者在穩定的心理狀態下進行手術。

2.1.2 術前準備 ①手術前2天嚴密觀察生命體征，指導患者有效咳嗽、咳痰和呼吸功能鍛煉，以利于灌洗后殘余液的排出，預防術后肺不張及其他并發癥。②完善相關檢查以及術前各項檢查，包括胸部X線、胸部CT、肺功能、心電圖、血氣分析、肝腎功能、出凝血時間及血常規等。仔細詢問既往有無麻醉藥物過敏史，吸煙患者囑其戒煙，減少呼吸道刺激。③術前囑患者禁食，禁水12小時、術前0.5小時留置導尿、肌肉注射術前針。

2.2 術中護理

2.2.1 體位配合 患者進入手術室后向其講明注意事項以取得配合，然后讓患者平臥手術臺，建立好靜脈通路。給予氧氣吸入，預防肺泡灌洗中缺氧。多與患者溝通，不斷鼓勵和安慰患者，減輕緊張情緒，以便手術順利進行。

2.2.2 協助麻醉師行氣管插管 麻醉選用靜脈復合麻醉，當快速誘導使患者意識消失，血壓有所下降，肌肉松馳后即協助麻醉師將患者頭后仰，插入雙腔氣管導管，仔細聽診兩肺呼吸音，以保證導管位置恰當，兩肺分隔滿意，然后在置氣管套囊，氣管套囊中分別注入(6～8)ml和(2～4)ml氣體。

2.2.3 灌洗液加溫至37℃，使其與人體生理溫度基本相同，以減少對機體的刺激。關閉灌洗側肺，單側肺通氣8分鐘，血氧飽和度、心電圖、血壓等正常時即可進行，灌洗瓶高于患者30cm左右，引流瓶置于手術臺下，第一次灌洗進液量為500ml，進液速度宜緩慢，進液完畢后立即引流;第二次及以后用量根據肺內殘留量及手術前肺功能情況而定，一般約1000ml，灌洗直至引流液澄清為止［2］。在灌洗液進出時仔細聽診對側肺有無濕啰音，如有應立即停止灌洗，重新調整雙腔管位置，確保全肺灌洗的順利進行，由于雙肺灌洗時間長，輸液多，加上肺部灌洗液的吸收，患者膀胱充盈時即予以導尿。

2.2.4 術畢當患者神志轉清，吞咽反射靈活，肌力基本恢復，兩肺聽診濕啰音基本消失，自主呼吸恢復，潮氣量達到術前水平即可拔除雙腔導管，拔管前協助麻醉師將口、鼻、喉及氣管內的分泌物吸引干凈。

2.2.5 拔除橈動脈穿刺針，予紗布繃帶加壓包扎，護送患者回病房時做好交接班工作。

2.3 術后護理

2.3.1 患者取平臥位，頭偏向一側以保持呼吸道暢通，并給予持續吸氧2小時。

2.3.2 術后橈動脈壓迫止血注意松緊適度，每半小時放松1次，并隨時觀察指端皮膚顏色。感覺、溫度情況，如發現異常，立即給予重新固定，告知醫生，如無滲血等情況，2小時可撤去繃帶。

2.3.3 如術后(2～3)小時內表現為較劇烈的咳嗽，咯大量白色泡沫樣痰，一般痰量約(100～200)ml，個別可達300～400ml，主要為肺灌洗后殘余液及支氣管分泌物刺激所致。痰液如不及時咯出，將影響灌洗肺的復張，經常聽診灌洗肺的呼吸音，以了解肺功能的恢復情況。隨時給患者更換體位和叩背，在叩背時重點叩擊胸壁下部，延長胸壁下部叩擊時間，然后自下而上，自邊緣向中央方向叩擊。同時指導、鼓勵患者行有效咳嗽，并盡可能少用或不用鎮靜劑，使患者能主動配合咳嗽，使灌洗殘留液排向大氣道，吸痰時便于吸出，利于氧合及減少肺部感染機會［3］。

2.3.4 嚴密觀察患者，做好體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的監測記錄，特別注意肺部情況，如有無肺水腫、氣胸等，發現情況應立即報告醫生，做好應急措施。

2.3.5 由于麻醉劑的作用、氣管插管的刺激及肺部灌洗液的殘留，術后患者有輕度頭昏、肌痛、咽痛、咳嗽、咯痰等癥狀，一般2～3天即可恢復，必要時予以對癥處理。

2.3.6 注意觀察術后并發癥，本組病例未發現肺部感染、肺不張、自發性氣胸、液胸等異常情況，有1例尿滯留經針灸治療緩解。

1 SeleckyP，WassermanK，BenfieidJ，etal.Theclinicalandphysiologicaleffectofwholelunglavageinpulmonaryalveolarproteinosis:Atenyearsexperience［J］.AnnThoracSurg，1977，24:451.

2 談光新，黃怡真，胡樹德，等.全肺灌洗治療矽肺與其他塵肺［J］.中華勞動職業病雜志，1990，8(4):220.

3 Kariman K，Kylsra J A，Spock A.Pulmonary alveolar proteinosisclinical experience in 23 patients for 15 years.Lung，1984，162(31):223.