老年骨折患者術后精神障礙原因探討與護理

鄭 艷

老年骨折患者術后精神障礙是指老年人在數天內發生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征。它包括意識、認識、記憶、定向、精神運動、行為以及睡眠等方面紊亂，是老年人術后常見和重要并發癥［1］;主要表現為昏睡、幻聽、幻視、興奮、躁動、多言、亂語等。老年骨折患者術后急性精神障礙發病率高，常導致死亡、康復延遲、其他并發癥增多、住院天數延長和醫療費用增加等。本院2008年11月至2011年3月骨折術后發生精神障礙10例，經及時診斷、治療和精心護理，精神障礙均痊愈，現報道如下。

1.臨床資料

本組10例，其中男性7例，女性3例，年齡(68～87)歲，平均年齡76.7±6.47歲。創傷原因:自行跌傷6例，車禍4例。骨折部位:雙股骨粗隆間骨折1例，股骨頸骨折6例，股骨干骨折3例。所有病例骨折前生活均自理，既往均無精神異常病史及家族史?；颊呷朐簳r精神活動均正常，能準確交流。其中:擇期手術9例，急診手術1例;全麻8例，硬膜外麻醉2例。全部患者手術過程均順利，未出現低血容量及休克。精神障礙發生時間在術后6～72h不等，均出現不同程度的胡言亂語、幻聽、幻視、躁動和睡眠紊亂等腦功能障礙。經口服或肌內注射奮乃靜、地西泮、氯丙嗪、哌替啶等藥物及采取一系列護理措施后，上述癥狀均于3～7d消失。本組全部病例均痊愈出院。

2.原因探討

2.1 精神因素 患者由于突然骨折及手術創傷等重大應激，加之陌生的病房環境，易出現恐懼及退行心理，缺少社交活動等使患者對治療、手術表示懷疑，擔心預后，擔心拖累家庭，易出現精神緊張、恐懼、焦慮、抑郁、失眠等情感反應。由于高齡患者機體適應能力明顯降低，對應激敏感性增加，應激反應加強，異常興奮傳導多，容易發生精神障礙［2］。

2.2 應激因素 由于原發損傷和手術創傷，使機體處于一種應激狀態，而應激對神經系統的直接作用，對免疫功能的雙向調節作用，對中樞介質的調節作用，以及使神經內分泌系統代謝異常等，使患者處于興奮狀態［3］，術后發生認知障礙者顯著增加。

2.3 腦缺氧 對于老年患者特別是高齡患者，術前有心肺功能不全，加上手術創傷，術中出血可導致有效循環血量減少，血液輸氧能力降低，出現低氧血癥;同時由于高齡患者肺泡壁變薄，彈性下降，加之因術后切口疼痛不敢用力呼吸，造成動脈血氧分壓降低，引起腦細胞水腫，可導致精神障礙的出現。

2.4 疼痛 疼痛是機體對傷害性刺激的反應，手術中組織及血管神經受壓或斷裂、組織液的滲出和水腫機械性壓迫神經而產生疼痛。術后疼痛可引起患者緊張、失眠，持續一段時間后，易出現幻覺、譫妄等。

3.護理

3.1 心理護理 手術對機體功能是一個重大的打擊，術前患者或家屬都會擔心。護士在患者人院時就主動與其有效溝通，掌握其個人特征，及時發現心理問題，有異常現象匯報醫生。術后精神障礙的患者伴有各種精神癥狀，對于易激惹等興奮狀態的患者，護士要有愛心和耐心;有些患者話語漫無邊際，無休無止，行為無羞恥感，暴露軀體等，護士要保護患者隱私，維護患者的尊嚴，給予更多的關心。患者在進行治療或護理時不配合時，護士采取在不影響治療的前提下，避免用不耐煩情緒或刺激性的語言，做到耐心安慰患者。

3.2 維持患者身體舒適 保持床單被褥及衣服的松軟、清潔、干燥、平整，保持體位的舒適，適當的襯墊。根據情況做好口腔、皮膚、會陰護理，適當協助進行功能鍛煉，病情允許時鼓勵其主動活動。按需要協助患者翻身及按摩受壓部位皮膚并活動四肢，使患者最大限度地保持舒適感。

3.3 嚴密觀察病情變化 觀察患者意識、情緒、生命體征等情況，維持呼吸、循環功能穩定，以及水電解質、酸堿平衡。特別要注意患者神志、意識及精神、情緒變化，患者如出現對外界反應能力降低，語言與合作能力減退，定向力障礙，躁動、譫妄等表現，應及時通知醫生排除原因，患者認知、情緒、行為、睡眠等一般精神狀態的改變，能對術后精神障礙的早期發現、早期診斷及神經科會診提供可靠依據。

3.4 疼痛的觀察與護理 老年患者由于痛閾降低，護士對疼痛的觀察不應僅僅停留在患者的主訴上，還應注意觀察患者的情緒變化。要加強護理觀察，正確評估患者的疼痛程度，指導患者用松弛療法，分散注意力來緩解疼痛，必要時按醫囑給予止痛藥，但術后應盡量避免使用引起精神障礙的止痛藥。

3.5 鎮靜劑用藥觀察 對于有譫妄、躁狂等狀態的患者，給予氟哌啶醇、亞冬眠合劑等藥物予以控制。使用鎮靜劑過程中應嚴密監測患者的神志、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，以免過量抑制呼吸或發生錐體外系反應。

3.6 安全護理 對術后出現精神障礙的患者應設專人監護，留家屬陪伴，妥善固定各種醫療器械管道，加強病情巡視，必要時予保護性束縛，防止發生自傷、墜床及管道滑脫等意外。對于有煩躁、狂躁的患者應設專人守護。

1 沈美華.老年患者術后急性精神障礙的護理［J］.天津護理，2005，13(6):16.

2 王欣然.老年人術后譫妄的原因分析［J］.中華護理雜志，1996，31(8):446-447.

3 Kudoh A，Takase H，Takahira Y，et al.Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin-6［J］.J Clin Anesth，2003，15(6):455-462.