手術患者交接記錄單的應用與體會

魏 薇

在外科，手術患者的交接，因涉及科室多，內容繁雜，因此是護理風險的高發環節之一［1］。以往只是口頭交接患者的術前、術中、術后情況，存在著因護士經驗不足、責任心不強而出現的漏交代情況;出現了問題責任分不清;易發生醫療糾紛。為了全面掌握病區手術患者的動態變化，完善病房和手術室之間的患者交接，減少工作中的遺漏，提高護理質量，2008年我科結合臨床工作實際及科室特點，設計了《手術患者交接記錄單》，使用兩年來取得了較好的效果，現介紹如下:

1.手術患者交接記錄單的設計

交接單為A4豎排表單紙，包括術前、術后兩部分，其內容涉及25個方面，以打鉤形式逐項填寫，特殊補充部分手工書寫，病區護士、手術室護士、手術室衛生員共同交接確認后簽字，我科負責存檔。

2.手術患者交接記錄單的內容

交接的內容為:手術日期、病區、床號、姓名、性別，住院號、診斷、手術名稱、飲食情況、術前針、皮膚準備情況、假牙情況、術中帶藥、備血、化驗檢查情況、排尿情況、術前宣教、女患者是否經期、輸液情況、引流管、傷口敷料情況、血壓、皮膚完整情況、病歷攜帶、病員服穿著情況、專科特殊要求執行情況等。

3.手術患者交接記錄單的使用

凡我科住院手術患者均需填寫手術患者交接記錄單。由病區責任護士按照“手術患者交接記錄單”的內容，根據實際完成情況，如實逐項填寫，并與手術室衛生員共同護送患者去手術室，病區責任護士與手術室護士進行交接，確認交接單填寫正確，患者情況屬實，手術室護士、手術室衛生員、病區責任護士共同簽字。手術結束后手術室護士根據患者實際情況填寫交接單第二部分并簽名，由手術室衛生員和麻醉師共同護送患者回病室，與病區責任護士進行交接，確認交接單填寫正確，患者情況屬實，手術室衛生員和病區責任護士共同簽名后交接單由病區保存。

4.體會

4.1 準確接送患者增強病區護士責任心 以往我院是由手術室衛生員負責來病房接送手術患者，病區責任護士與手術室衛生員通過口頭交接，存在著在交接中對患者的藥物應用、攜帶物品、皮膚受壓等情況有交接不清或漏交等問題，且由于手術患者攜帶的引流管道和靜脈通道較多，在搬運過程中容易發生液體外滲，引流管堵塞、脫落，增加了患者的痛苦，增加了風險。通過使用自制“手術患者交接記錄單”，統一規范了查對責任者、查對依據、查對內容和查對時機，并當場記錄查對結果，可使查對做到扎實、準確、無遺漏［2］。手術患者交接責任到人，增強了護士的責任心，而且接送術前、術后患者時查對的項目更加全面，有效地避免了接送手術患者過程中可能出現的護士與患者、手術室與病區護理人員之間因交接不當而發生的護理缺陷及糾紛。

4.2 確保手術室護士查對制度的執行 手術患者進出手術室有多個轉送環節，由于受急救時間緊迫、病情嚴重程度、人員過多等多種因素干擾，影響雙方的交接。使用手術患者交接記錄單后要求手術室護士必須按規定逐項核對后簽字，可預防護士忙中遺忘核對或不認真全面核對，此單填寫簡單、實用、能直觀手術患者的情況，有效避免了工作中的遺漏。

4.3 加強交接保證患者安全 護理人員對于手術患者的口頭交接，往往重視的是患者的生命體征、切口引流等情況，而對于有些不危及患者生命的內容易忽略，如患者受壓部位皮膚情況、各種管道標識等。由于沒有一個完善的專門用于預防手術患者錯誤的程序，缺乏對患者的詳細評估，對交接內容沒有文字記錄，一旦發生糾紛，醫務人員則處于舉證不能的處境。手術患者交接記錄單的運用不僅對交接雙方起到督促作用，還促使交接雙方更嚴謹細致地交接，保障了患者安全，加強了病區與手術室之間交接患者的管理，使手術患者感受到了全程的關懷與重視，增強了患者及其家屬對醫院的安全感、信任感，受到了患者的普遍好評。

4.4 促進護理工作質量的持續改進 護士長定期檢查手術患者交接記錄單，發現問題，及時組織病區護士集體討論，及時進行修改、補充、完善。實施過程中對于交接完善、填寫正確者予以獎勵;對于責任心不強、屢次出現缺陷者，在加強教育的同時給予一定的處罰。通過不斷地完善規章制度，使護理工作有章可循，有據可查，使護理工作質量在持續改進中穩步發展。

1 程紅君，陳國良，蔡忠軍，等.醫療風險管理的探討［J］.解放軍醫院管理雜志，2003，10(1):94-95.

2 孫建荷，吳福利，張秀清，等.應用手術護理記錄單落實病歷書寫規范要求［J］.中華護理雜志，2003，38(5):366.