門診處方不合理用藥的分析

何麗君 劉小政 劉小鄖

藥物為人類戰勝疾病、保障身體健康發揮了積極作用，同時也帶來了藥物拮抗、毒副作用等一系列難解的問題，治病與致病并存。為推進臨床合理用藥，保障醫療質量和醫療安全，加強藥物臨床應用的管理，促進醫療機構和醫務人員規范使用藥物。本文就十堰地區小型醫療機構門診處方中不合理用藥情況進行了分析。

1.不合理用藥的現狀

在對門診處方進行分析發現，不合理用藥現象主要有以下幾點。

1.1 重復用藥 主要表現為作用機制相同和抗菌譜重疊的用藥。

1.2 制劑、給藥途徑、時間間隔、劑量的選擇與患者的生理病理狀況不符［1］如兒童的肝腎功能、中樞神經系統、內分泌系統尚未發育完善，某些經肝、腎代謝的藥物易引起中毒。老年人不同程度存在臟器功能退化、新陳代謝慢、血漿蛋白含量降低等情況。婦女在月經、妊娠期間，生殖系統對某些藥物比較敏感。

1.3 誤用、濫用抗生素、抗感染類藥物 此類現象常見，許多抗生素、抗感染藥物能引起肝腎功能或神經系統的損害，應充分了解患者的病理、生理狀況，避免使用時經常會出現肝、腎、神經系統的損害等不良反應［2］。

1.4 聯合用藥引起的藥物配伍禁忌 可引起藥物的物理與化學性質的改變，產生毒副作用。

2.不合理用藥分析

2.1 重復用藥的不合理使用

2.1.1 作用機制相同的重復用藥:感冒同時服用維C銀翹片、酚麻美敏片，由于都含有乙酰氨基酚的成分，所以即使按照說明書上的劑量吃，乙酰氨基酚的劑量也會超標，易引起不良反應。維C銀翹片中含有撲熱息痛，而撲熱息痛合用琥乙紅霉素會對藥物代謝酶有影響，可能使藥物的體內代謝特征發生改變，產生藥物代謝性相互作用，從而影響藥物療效，增加肝臟損傷。麻黃、顛茄、洋金花等興奮心肌的中藥，與洋地黃、地高辛、毒毛K等強心藥配伍，可導致心率加快，增加強心藥對心臟的毒性。麻黃、枳實有類似腎上腺素樣作用，與腎上腺素同用，可增加后者的毒副作用。異煙肼有興奮中樞的副作用，麻黃、堿也能興奮中樞，兩藥同用可使不良反應相加。

2.1.2 抗菌譜重疊的重復用藥 上呼吸道感染用青霉素聯合阿莫西林克拉維鉀使用，還有利巴韋林注射液聯合更昔洛韋注射液等。

2.2 用藥的選擇與生理病理因素

2.2.1 制劑、給藥途徑的選擇不合理 不合理用藥處方點評:硝酸甘油片舌下給藥吸收迅速完全，生物利用度為80%，而口服因肝臟首過效應，在肝內被有機硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅為8%，血漿蛋白結合率為60%。舌下給藥(2～3)分鐘起效，5分鐘達最大效應。卡孕栓該藥正確用法為陰道置入，不同腔道，pH環境不同，卡孕栓專門針對陰道黏膜pH環境設計，從而有效釋放藥物。改變給藥途徑，影響藥物的生物利用度。

2.2.2 生理病理因素影響 喹諾酮類藥物不宜用于18歲以下人群;妊高壓患者禁用硝苯地平控釋片;肝功不良者禁用維生素K1注射液;腎功能不全者禁用10%氯化鉀注射液;高脂血癥者禁用脂肪乳注射液;腎功能不全者禁用精氨酸注射液;低鉀血癥者禁用10%氯化鈉注射液;轉氨酶超正常上限3倍者禁用阿托伐他汀鈣片;高氯血癥者禁用氯化鈉注射液;胃腸道出血者禁用多潘立酮片;腎功能不全者禁用注射用七葉皂苷鈉、酚妥拉明注射液、非諾貝特膠囊、注射用N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺等;急性心肌梗死禁用注射用多索茶堿等。

2.3 誤用、濫用抗生素、抗感染類藥物引起的不良反應

2.3.1 不良反應 抗生素的種類比較多，引起的不良反應或者是嚴重的不良反應涉及身體的每一個系統，如慶大霉素長期使用會造成腎臟損害，四環素大量使用會造成肝臟損害，兒童長期使用還會影響牙齒和骨骼的發育等等。

2.3.2 耐藥性 環境中存在的致病菌如果為耐藥菌株，人體感染的都是耐藥菌。細菌產生耐藥性的速度遠遠快于我們新藥開發的速度，結果是人類將重新面臨很多感染性疾病的威脅。比如結核病是結核桿菌引起的傳染病，很多年前結核桿菌對抗生素很敏感，結核病控制得非常好，但是，現在耐藥的結核菌多了，治療起來非常棘手，這不但引起人體死亡率的增加，同時也增加了治療成本，造成嚴重的社會負擔。

2.3.3 二重感染 在我們人體的開放部位，比如皮膚上、腸道、鼻咽部等，存在著許多不同種類的細菌，在正常情況下，相互制約，處于一個平衡狀態。人體對這種狀態是適應的，不會發生疾病，但當長期使用某種抗生素后，其中的某類細菌被殺死，而另外的細菌在沒有制約的情況下，就會大量繁殖、生長，引起人體的感染，這種感染也叫二重感染［3］。

2.4 聯合用藥引起的藥物配伍禁忌

2.4.1 VitC與VitB2配伍禁忌 VitC具有還原性，最適pH值為5～6，偏酸性、堿性環境時易被氧化。VitB2為兩性物質，其氧化性大于還原性，還具有生物堿樣作用。當VitC與VitB2配伍發生氧化還原反應，改變其理化性質。堿性物質、微量鐵、銅等離子對VitC的氧化還原反應均有催化作用，忌配伍應用。

2.4.2 西沙比利與抗抑郁藥配伍禁忌 抗抑郁藥丙米嗪、阿米替林、多慮平等多為三環結構化合物，該類藥物主要通過阻斷去甲腎上腺素和5-羥色氨的再攝取而發揮抗抑郁作用。西沙比利與抗抑郁藥同屬于單胺氧化酶抑制劑，均能抑制肝臟細胞色素氧化酶P450同工酶。西沙比利為全胃腸動力藥，能選擇性作用于胃腸壁5-HT4受體而刺激腸肌間神經叢釋放乙酰膽堿進而促進胃腸運動。因此，兩種藥物合用會增強藥物對肝臟的毒性。

2.4.3 碳酸氫鈉與慶大霉素配伍禁忌 慶大霉素的抗菌作用受pH值的影響，在堿性環境中抗菌作用增強慶大霉素在pH為8.5時的抗菌效力比pH為5.0時約強100倍。碳酸氫鈉呈堿性，能提高慶大霉素抗菌作用，產生聽覺及腎毒性。慶大霉素的副作用主要為對第八對顱神經有毒性，特別對前庭功能毒性大于聽覺毒性。

2.4.4 地高辛與雙克配伍禁忌 地高辛為強心藥，能刺激細胞膜內ATP酶，使鈉離子通過細胞膜進入微粒體釋出鈣離子而產生心肌強力收縮。但劑量較大對心臟能抑制鈉-鉀-ATP酶，使酶的構象變化而抑制鈉鉀交換，使細胞膜內鈉離子小量增加而鉀離子減少。心肌細胞內鈉離子增多，鉀或鎂離子降低能增加心肌對地高辛的敏感，雙克的使用可引起血中電解質紊亂，如低鎂、高鈣及低鉀。鎂是心肌細胞鈉鉀ATP酶的激活劑。缺鎂離子時鉀離子不能充分汞回細胞，引起洋地黃中毒。高鈣能加強心肌收縮力，抑制鈉-鉀-ATP酶，引起心臟期外收縮，增強洋地黃對心肌毒性。尤其是低鉀時心肌應激性增強，能提高心肌對強心甙的敏感性，可導致心率加快，心率失常，如期前收縮，心動過速，甚至發生心室顫動。地高辛類強心藥治療的安全范圍較小，治療量與中毒量之間差距較接近，患者的治療劑量由于個體差異相差較大，故洋地黃類藥物與雙克合用應注意［4］。

3.合理用藥，任重道遠

3.1 根據藥理學特點選藥 “可用可不用的藥物盡量不用”，根據初步選定擬用藥物的藥效學和藥動學知識，全面考慮可能影響藥物作用的各種因素，揚長避短，仔細制訂包括用藥劑量、給藥途徑、投藥時間、療程長短、是否聯合用藥等內容的用藥方案，爭取用最少的藥物達到預期目的。

3.2 明確診斷 認清疾病性質和病情嚴重程度，針對適應癥選藥，這是合理用藥的前提，選擇有針對性的藥物和合適的劑量［5］。

3.3 強調個體化 任何藥物的作用都有兩面性，既有治療作用，又有不良反應;同時還有藥物的相互作用。不同患者對藥物作用的敏感性也不同，使情況更為復雜。因此，用藥方案要強調個體化。

3.4 及時完善用藥方案 用藥過程中既要認真執行已定的用藥方案，又要密切觀察用藥后的反應(包括必要的指標和實驗數據)，判定藥物的療效和不良反應，并及時調整劑量或更換藥物。

3.5 鼓勵醫師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑等原則選擇藥品，鼓勵藥師在調配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。對按西醫診斷開具中成藥、按中醫診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用等，要明確相應的處罰措施。

1 衛生部·處方管理辦法［2007］53號.

2 國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典.臨床用藥須知［J］.人民衛生出版社，2005:558.

3 陳新謙，金有豫.新編藥物學［M］.人民衛生出版社，2006:339.

4 江兮春.淺談臨床不合理用藥［J］.中華醫藥雜志，2006，6(11).

5 汝俊芳，劉清華.醫院不合理用藥對策［J］.中國醫藥導，2009，6(8):126-127.