21例創傷性遲發性脾破裂診療體會

孟 輝

脾破裂是腹部外傷中最常見的腹腔內臟損傷，其發病率在開放性損傷中約占6%，閉合性損傷時約占25%。延遲性脾破裂是指腹部外傷48小時后出現脾破裂癥狀［1］，是一種特殊的脾外傷，死亡率高。我院自2006年1月至2011年6月共收治創傷性遲發性脾破裂患者21例。總結其診療體會，現報告如下。

1.材料和方法

1.1 材料 本組研究病例共21例，其中男性16例，女性5例，年齡(13～60)歲。致傷原因:車禍傷15例，高處墜落傷3例，擊傷2例，跌傷1例。全組均為閉合性腹部損傷，均在受傷后48小時出現癥狀，其中延遲性脾破裂隱匿期(2～7)天17例，(8～14)天3例，14小時以上1例。

1.2 臨床表現與體征 本組21例均在傷后48h出現腹痛，18例有典型的傷后左上腹疼痛、緩解、突然全腹疼痛的過程。出現休克癥狀13例。全組有不同程度的貧血，腹穿抽出不凝血19例，CT檢查14例，提示脾損傷，均經手術證實。

1.3 治療 全組病例均在迅速擴容下行手術探查脾切除。術中發現脾包膜與實質有不同程度的分離和剝脫。腹腔內積血1000ml以下3例，(1000～2000)ml 16例，2000ml以上2例。

2.結果

21例患者手術治療均獲成功。術后并發腹腔感染1例，切口感染1例，經保守治療痊愈。

3.討論

創傷性遲發性脾破裂是指脾臟受傷后被膜下出血，或是脾被膜下的裂口不大，出血緩慢，血液凝固或大網膜包裹裂口而暫時不出血，48h或更長時間以后才出現腹腔出血癥狀［1］。

3.1 早期診斷 由于出血的癥狀出現時間距受傷時間長短不一，約80%在受傷2周內［2］，個別病例長達數周或數月，甚至更長，加之早期癥狀不典型，因此早期診斷較困難，容易誤診。本組傷后14天以上發生脾破裂出血1例。延遲性脾破裂變化快，病情重，死亡率高。根據本組21例患者的臨床資料分析脾創傷后出現遲發性大出血的主要原因有:①臨床檢查的誤區，腹部閉合性損傷多合并其他臟器損傷，特別是合并胸部創傷，胸部癥狀及體征明顯，而脾損傷無破裂出血時，腹膜刺激征少見，早期血壓的檢查、超聲檢查可能受肺部氣體影響而漏診，尤其對脾上極的損傷檢查時更易出現。②外傷時，脾出血后縮小，使出血停止，隨著血液循環量的增加和血壓的增高，脾儲血量增加，受損的小血管和血竇擴張，造成進行性出血而血腫逐步增大，致脾被膜破裂引起大出血［3］。其他因素，如創傷后劇烈運動導致再次受傷、脾臟自身疾病、凝血障礙、高血壓等。綜上所述，不難理解遲發性脾破裂發生的隱匿性。因此，提高廣大基層醫生對該病的認識，對于臨床表現不典型或被復合傷掩蓋者要高度重視，尤其對左胸部創傷合并肋骨骨折后左胸部持續性痛，脾濁音界擴大沒有固定性壓痛點，應高度懷疑脾破裂。

3.2 及時必要的檢查 腹腔穿刺是首選診療方法，如陰性不能排除者，可重復穿刺及聯合腹腔灌洗、反復B超或X線檢查，必要時進行CT檢查，可避免漏診、誤診。B超檢查能提示液性暗區，能多次、動態觀察，對脾被膜下血腫的診斷價值較大;CT和MRI檢查有特異性的診斷價值［4］。本組延遲性脾破裂隱匿期在2周內20例，占95.2%。因此，傷后嚴密觀察時間應不少于2周。對可疑患者應仔細詢問受傷的時間、部位、程度等;對疑診有延遲性脾破裂者，應常規作診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗;一次穿刺陰性絕不能輕易排除脾破裂的可能性，應反復多部位穿刺，必要時配合B超、CT或MRI檢查。

3.3 治療 因延遲性脾破裂突然發生，來勢兇猛，患者可迅速進入休克。本病的治療以手術為主，由于病程長，脾裂口有血凝塊不易清除和止血，局部組織水腫粘連，不易行脾修補術及部分切除，一般主張行脾切除術［5］。本組病例全部脾切除。

綜上所述，創傷性遲發性脾破裂變化快，病情重，死亡率高，易被誤診、漏診，加強對本病診治的認識，提高創傷性遲發性脾破裂臨床診斷率在基層醫院工作中顯得尤為重要。

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:1330.

2 邱云峰，許海民，陳虹，等.外傷性延遲性脾破裂的診斷和治療:附28 例［J］.中華肝膽外科雜志，2008，14(8):575-576.

3 吳榮進.遲發性脾臟血腫［J］.國外醫學外科學分冊，1998，25(6):364-365.

4 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:404.

5 曹金鐸，陳道達.脾臟外科［M］.北京:人民衛生出版社.2002:180-183.