麻醉誘導藥物用于高齡患者的臨床觀察

張 波

隨著人們生活水平和醫療保健的進步以及壽命的延長，高齡患者接受手術治療的數量也隨之增多。由于高齡患者伴有全身器官功能減退、組織、細胞退行性改變［1］，以及各種麻醉藥物本身具有一定的缺陷，高齡患者對麻醉藥物的耐受力也會隨之下降。本文旨在研究高齡患者全身麻醉誘導期間安全和注意事項。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2010年4月至2011年7月期間行腹部擇期手術的老年患者64例，其中男性40例，女性24例，年齡(88～99)歲，ASA分級Ⅱ～Ⅳ級。手術種類:胃及十二指腸疾病14例，膽系疾病26例，腸梗阻及結腸癌13例，其他疾病11例。排除標準:低危手術、擬行心臟手術的患者，ASA分級Ⅰ級、Ⅴ級或以上，合并先天性心臟病、心肌病、風濕性心臟病、肺心病，不能合作者(精神異常、意識障礙、智力障礙)，HIV陽性者，對所應用的麻醉藥物過敏，有惡性高熱家族史或者惡性高熱病史者。

1.2 方法

1.2.1 手術前用藥:術前半小時常規進行肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g。

1.2.2 麻醉方式和麻醉誘導藥物的選擇:選擇適合高齡患者的靜脈快速誘導插管方法［2］。患者入手術室后均先按林格氏液(6～8)ml/kg給予補液，監測心電圖(ECG)、SpO2、心率(HR)，局麻下經橈動脈置管直接測壓。麻醉誘導藥物為依托咪酯0.3mg/kg或異丙酚1.5mg/kg、瑞芬太尼(2～4)μg/kg、司可林1.5mg/kg。麻醉維持用藥均為異丙酚0.1mg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)持續泵入，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌肉松馳。麻醉中循環不穩定＞1分鐘，如收縮壓(SBP)＜80mmHg，給麻黃素10mg;HR＜50次/min，給阿托品0.25mg。高齡患者心血管系統的退行性變使體內的藥物分布、半衰期結合率、消除率等都大受影響。因此，術中應避免使用對心血管抑制作用較強的藥物，以防止麻醉藥物過量［3］。另外，用藥時機也很重要，在麻醉藥濃度即將下降至臨界值時應及時追加藥物。

1.3 監測項目 麻醉誘導前(T0)、誘導后插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后5分鐘(T3)、插管后10分鐘(T4)、插管后20分鐘(T5)、切皮前(T6)的血壓、HR、動脈血壓和SpO2。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件包。計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

使用異丙酚麻醉誘導后出現循環抑制，血壓、心率降低明顯。低血壓發生率為60%(6/10)，依托咪酯麻醉誘導低血壓發生率為10%(1/10)，兩者相比差異有顯著性(P＜0.05)。麻黃素用量異丙酚組為1.0±3.16mg，與依托咪酯組的6.0±3.94mg相比，差異有非常顯著性(P＜0.01)。氣管插管及切皮時血壓心率無明顯改變。術畢睜眼時心率明顯加快，而各階段的血氧飽和度無變化。

3.討論

3.1 我國老年人口逐年增加，由于其特殊的病理生理狀態，高齡患者常伴有與衰老有關的慢性疾病，尤其是心肺腦等疾病，以及各種麻醉方式和麻醉藥物本身具有的一些缺陷，使這類患者的麻醉處理相當棘手［4］。由于老年患者的椎間孔閉塞，椎管狹窄，反應遲鈍或有生理障礙，如老年性癡呆、重聽等因素［5］，不能給麻醉醫生提供正確的信息，極可能使追加藥物過量發生嚴重意外。全身麻醉的優點是術中可保持充足的供氧，麻醉深淺易于控制，故易于保持患者循環狀態的穩定性;缺點是氣管插管、拔管等操作會引起患者循環系統的劇烈波動，患者易發生心肌缺血、高血壓等危險狀況［6］。故誘導藥物的劑量應合理搭配，整個誘導過程中要盡量避免患者缺氧、嗆咳、屏氣等情況發生。因此，維持麻醉誘導過程中循環系統的穩定，是老年患者麻醉管理的關鍵所在［7］。

3.2 臨床研究證實，異丙酚誘導后全身血壓會發生急劇降低［8］，心排血量下降伴外周血管阻力降低，高齡患者尤其明顯。本研究發現，異丙酚用1.5mg/kg，低血壓發生率達60%，有的患者甚至用量達1.0mg/kg時，已有嚴重的血壓下降。此外，插管后血壓明顯上升，表明芬太尼4μg/kg對插管反應抑制作用不理想。因此，在大于65歲老年人群中，低血壓發生率較高，故較少與異丙酚合用［9］。

3.3 依托咪酯對患者心血管的抑制作用比較輕微，麻醉誘導快，患者蘇醒快而完全;瑞芬太尼作用快，鎮痛作用強，能較好抑制插管反應及術中應激反應。在本研究中，采用瑞芬太尼與依托咪酯合用于高齡手術患者的麻醉誘導，僅1例發生低血壓，且插管反應較輕，可有效維持麻醉誘導期的血流動力學平穩狀態，二者結合是高齡及危重患者的首選麻醉誘導藥物。

綜上所述，高齡患者麻醉方案的選擇需根據患者的具體情況而定。掌握麻醉的特殊性、藥物的藥理作用等，選擇合適的誘導方法，適量的麻醉誘導用藥和注意給藥速度，在一定程度上可保持循環穩定，減少神經系統的損害。另外，用藥時機也很重要，在麻醉藥濃度即將下降至臨界值時應及時追加藥物。因此，制定個體化麻醉用藥方案，確保麻醉誘導期血流動力學平穩，是高齡手術患者的理想麻醉誘導方法和用藥。

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2 Groban L，Zvara DA，Deal DD，et al.Thoracicepidural an esthesia reduces infarct size in a canine model of myocardial ischemia and reperfusioninjury［J］.J Card iothorac Vasc Anesth，1999，13(5):579-585.

3 蔡永賢，李麗華.126例老年人心臟病施行非心臟手術的麻醉處理［J］.寧夏醫學雜志，2005，7(2):128-130.

4 劉文奇.硬脊聯合麻醉在老年患者手術中的應用體會［J］.實用醫學雜志，2003，19(3):221.

5 譚克益，何小華.低劑量布比卡因腰-硬聯合麻醉用于老年患者髖關節置換術的效果［J］.廣東醫學，2003，24(9):978-979.

6 陳紹洋，張英民，梁良.術后不同鎮痛方法對神經內分泌和細胞因子的影響［J］.中華麻醉學雜志，2005，20(9):532-535.

7 張國樓.全麻插管期心血管副反應的防治［J］.臨床麻醉學雜志，2001，17(9):673.

8 王建波，蓋榮華，來慶閣，等.異丙酚對血壓、心率及內皮依賴性血管調節的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2000，16(2):611.

9 吳新民，葉鐵虎，岳云，等.國產注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價［J］.中華麻醉學雜志，2003，23(4):245-248.