直立訓練治療血管迷走性暈厥的體會

張 垚 李 杰

血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)占暈厥的一半以上，常反復發作，雖預后良好，但也嚴重影響患者的工作和生活，而特定環境的發病還可能造成嚴重的后果。VVS尚缺乏有效的治療方法。既往多采用β受體阻滯劑等藥物治療，最近國外有學者提出直立訓練作為治療反復發生的血管迷走性暈厥的治療方法，兩種方法效果如何，筆者通過對比β受體阻滯劑及直立訓練治療血管迷走性暈厥患者并隨訪觀察，來探討直立訓練在血管迷走性暈厥治療中的應用價值。

1.材料與方法

1.1 材料 2005年1月至2010年12月，我院的神經內科和急診科直立傾斜試驗結果陽性的暈厥患者90例，其中男性38例，女性52例，年齡(16～74)歲，平均31.24±10.46歲。所有患者均有明確暈厥史，經詢問病史、體格檢查、常規心電圖、24h動態心電圖、超聲心動圖、X線胸片、頸椎片、頭顱CT及常規實驗室檢查，部分患者經運動試驗、心內電生理檢查、冠狀動脈造影、腦電圖或MRI等檢查，均排除明確心腦血管器質性疾病原因的暈厥。將暈厥患者隨機分為3組:基礎治療組30例，藥物治療組30例，直立訓練組30例。

1.2 治療方法 ①基礎治療:主要包括健康教育，告知該病的發生及預后，教其避免誘發因素，建議其增加鹽及水分的攝入等;②藥物治療:在基礎治療的基礎上，加用美托洛，初始劑量為12.5mg，2次/天服用，服藥30天，調整劑量使心率在(60～70)次/分鐘;③直立訓練:在醫院教授患者的訓練方法，在家開始訓練計劃。具體的方法為靠近墻站立(雙側腳踝距墻15cm～20cm)，根據對直立體位的耐受程度，逐漸延長每次訓練的時間，一旦出現先兆暈厥的癥狀或其他不適迅速停止，否則30分鐘后停止訓練;練習訓練2次/天，至少持續4周。訓練時要確保環境舒適和安全，以避免外傷，建議有一名家屬在場監護。由患者記錄每次訓練的時間和癥狀。所有患者1個月后復查直立傾斜試驗。電話隨訪至24個月，隨訪發生暈厥的情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統計學處理，采用χ2檢驗。

2.結果

2.1 3組患者直立傾斜試驗轉陰率比較 治療1個月，基礎治療組30例中轉陰6例，轉陰率20.00%;藥物治療組30例中轉陰17例，轉陰率56.67%;直立訓練組30例中轉陰26例，轉陰率86.67%;直立訓練組和藥物治療組轉陰率均明顯高于基礎治療組(P＜0.05);且直立訓練組轉陰率也明顯高于藥物治療組(P＜0.05)。

2.2 3組患者暈厥復發率比較 所有患者隨訪24個月?；A治療組在隨訪過程中有21例患者出現暈厥發作，復發率達70.0%;藥物治療組有13例患者出現了暈厥發作，復發率為43.3%;直立訓練組有4例患者出現了暈厥發作，復發率為13.3%。藥物治療組和直立訓練組復發率明顯低于基礎治療組(P＜0.05);且直立訓練組復發率也明顯低于藥物治療組(P＜0.05)。

3.討論

盡管VVS的病因和病理生理機制非常復雜，還有爭議或未完全清楚，目前認為有血容量減少傾向、如限鹽限水、使用強利尿藥、出汗多以及獻血等情況，在長時間站立、情緒刺激及某些情景如飽食、排尿、排便、咳嗽及打噴嚏等誘因的作用下，容易出現VVS。當回心血量減少時，心室的收縮增強，激活通常情況下感受牽張刺激的心臟機械性刺激感受器，并由C纖維將刺激信號傳入到大腦，興奮副交感神經中樞，產生發射性的外周血管舒張和(或)心跳減慢，造成短暫的血壓減低和大腦供血不足，引起先兆暈厥或暈厥的反應。

目前對血管迷走性暈厥尚缺乏有效的治療方法。提出的藥物治療方法，如以β受體阻滯劑為代表的美托洛爾對血管迷走神經性暈厥的治療作用在于其負性肌力作用，降低靜脈回流量突然減少時壓力感受器的活性，阻斷循環血中腎上腺素水平的升高，但這種理論尚未證實。β受體阻滯劑加重頸動脈竇綜合征的心動過緩和其他所有神經反射性暈厥的心臟抑制作用，且循證醫學顯示β受體阻滯劑對自主神經功能失調性暈厥無效。

直立訓練是減少血管迷走性暈厥發作的有效方法之一，其作用原理是給患者以適當的頻率和強度的直立位刺激，使患者產生對直立狀態的適應，降低直立位早期的交感神經興奮，對心肺感受器這些觸發神經心臟反應的位點產生脫敏的作用，從而避免暈厥的發作。

本研究顯示，直立訓練組和藥物治療組轉陰率明顯高于基礎治療組，復發率明顯低于基礎治療組，且直立訓練組較藥物治療組轉陰率更高，復發率更低，提示直立訓練有效性強于基礎治療及藥物治療，可成為防治VVS發作的有效措施，且不良反應少，特別對于心率慢的患者更有價值。