腹腔鏡下巨脾切除術24例分析

張明華 劉瑞文

江蘇大學附屬昆山市第一人民醫院肝膽外科，江蘇昆山 215300

自1991年Delaitre報告世界上首例腹腔鏡脾切除術（1aparoscopic splenectomy，LS）以來[1]，因其創傷小、恢復快、痛苦少、住院時間短等優點深受患者及外科醫生的歡迎。但腹腔鏡下巨脾切除存在操作空間小，脾臟張力大，易出血，不易翻動等特點，手術難度和風險較高，最初認為是LS的禁忌證。隨著腹腔鏡技術和器械的進步，全腹腔鏡巨脾切除已應用于臨床[2-3]。筆者所在醫院2008年1月～2010年10月行腹腔鏡下巨脾切除術24例患者，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例患者，男12例，女12例。年齡28～74歲，平均（52.4±3.5）歲，術前診斷為肝硬化脾機能亢進23例。乙肝后肝硬化9例，血吸蟲性肝硬化14例，外傷性脾破裂1例，術前經B超或CT檢查脾臟，脾臟長度15～32 cm，其中10例＞20 cm。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉，患者呈頭高腳低（10°～30°）并向右側傾斜35°～45°，亦可根據需要或術者習慣調整患者體位。建立二氧化碳氣腹，控制腹內壓10～12 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。于臍部（A 孔）、劍突下（B孔）、劍突和臍連線中點（C孔)、左腋前線和臍水平線交點（D孔）分別穿刺10 mm、5 mm、5 mm、12 mm Trocar，可根據脾臟大小進行位置調整。由A孔置入30°腹腔鏡。B孔為輔操作孔，C孔為助手操作孔，D孔為主操作孔。腹腔探查后先打開大網膜無血管區進入小網膜囊，向上以超聲刀離斷脾胃韌帶。切斷部分胃后血管和胃短血管，電鉤打開脾蒂上緣后腹膜。將脾臟和胃牽向兩側，向上完全離斷胃短血管，暴露脾臟上極。在胰體尾部上緣找到脾動脈，予以7-0絲線雙道結扎或大號Hemlock夾閉。助手用玻棒或無損傷鉗抬起脾臟下極，用超聲刀依次離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶。部分患者存在嚴重粘連，離斷脾膈韌帶有困難時，可留待切斷脾蒂后再處理。遇較大血管(直徑≥5 mm)可先用鈦夾或Hemlock夾閉近遠端后用超聲刀離斷或用剪刀剪斷。脾蒂的處理方法主要有內鏡下切割閉合器（Endo-GIA）切割閉合法及二級脾蒂離斷法。Endo-GIA切割閉合法即游離脾蒂后，不解剖脾血管及其分支，利用直線切割閉合器離斷脾蒂。二級脾蒂離斷法即自脾蒂下緣向上緣游離出脾蒂血管，逐支以鈦夾或Hemlock夾閉后離斷，最后處理剩余脾膈韌帶完成切脾。切除脾臟裝入標本袋，稍擴大D孔后牽出標本袋口。在標本袋內將脾臟粉碎后取出。沖洗腹腔，仔細檢查有無副脾、創面有無滲血。脾窩處放置腹腔雙套管l根，自D孔引出，結束手術。

2 結果

本組24例患者手術均獲得成功。3例患者因在術中處理二級脾蒂時出血較多，腔鏡下止血困難，立即行中轉開腹手術，其余21例患者行完全LS。手術時間為90～390 min，平均（170±30）min，術中出血量為50～3500 mL，平均（900±50）mL。術后胃腸功能恢復時間為20～72 h，2～5 d拔除引流管，術后住院5～12 d，平均（7±2）d，無手術死亡患者。

3 討論

腹腔鏡技術在脾臟外科的應用已有近20年的歷史，隨著腹腔鏡技術和器械的不斷進步，腹腔鏡脾切除術的開展越來越廣泛，但對于腹腔鏡巨脾切除術尚存在爭議。譚敏[4]認為，B超檢查脾臟長徑＞15 cm者手術難度會明顯增加；Schlachta等[5]認為，脾臟長徑＞27 cm，則不宜行LS；王躍東等[6]認為巨脾或者是脾臟腫瘤最好應用手助腹腔鏡技術；孫谷等[7]提出，凡是開腹能行脾切除手術者均可在腔鏡下完成。筆者在實際操作中的體會是首先需要術者具有豐富的腹腔鏡手術經驗和熟練的操作技巧，以及雄厚的開腹脾外科手術功底，因巨脾體積較大，張力較高，脾周血管曲張明顯，手術操作空間小，難度大，易出血，一旦出血則出血洶涌，需術者在盡可能短的時間內控制出血，行腔鏡下或開腹脾臟切除，減少患者手術風險。

其次，病例選擇上以肝功能A級或B級，能耐受手術和全麻，無手術禁忌證，無左上腹手術病史者為佳，不主張外傷性巨脾破裂者行腔鏡手術，因該類患者出血迅猛，手術視野較模糊，操作困難，手術時間長，風險極大，即使成功進行腔鏡手術，雖有切口創傷較小的優點，但可能導致患者失血量的增加，不利于術后恢復，綜合考慮仍是弊大于利。

最后，重點關注腹腔鏡巨脾切除術中脾周韌帶的離斷及脾蒂血管的處理。筆者在實際操作中認為，超聲刀與電鉤結合使用可最大程度減少出血的風險。超聲刀利用超聲振動使細胞內蛋白結構的氫鍵斷裂，導致蛋白變性形成膠原，使小血管封閉。此外，高速的機械振蕩產生組織摩擦使組織溫度升高，超聲刀工作時組織溫度升高一般達80～100℃；后者可使凝固作用達深部組織，因而超聲刀對較大血管可達到凝固封閉作用，筆者經驗是5 mm直徑以內的血管可以安全的直接利用超聲刀凝固后離斷，無需另加鈦夾夾閉。因此絕大部分脾周韌帶的離斷均可以超聲刀完成。但超聲刀刀頭較粗，如遇韌帶較短、組織間隙較小及粘連較重或脾門血管緊貼漿膜時難以置入刀頭，如強行置入易撕裂脾門血管及脾包膜致出血，此時可利用電鉤頭部細小、操作靈活的特點離斷韌帶或松解粘連，增大超聲刀的操作空間。處理脾蒂血管時筆者發現，單純應用分離鉗分離脾門處血管易出血，尤其在巨脾手術時更易發生，本研究早期5例患者游離脾蒂時均有不同程度血管損傷致出血，增加了手術難度與時間。后筆者改用以撥棒鈍性分離為主，電鉤及分離鉗為輔的方法，大大降低了血管損傷出血的風險，提高了手術效率。至于處理脾蒂時是選擇內鏡下切割閉合器（Endo-GIA）切割閉合法還是二級脾蒂離斷法，可根據脾臟血管解剖情況來選擇。對于脾門分支型血管能分離出來的盡量選用二級脾蒂離斷法，省卻了昂貴的Endo-GIA的使用，降低了手術費用，同時能精細分離，最大限度的降低了胰尾損傷，減少胰瘺發生[8]。如血管張力極高、粘連緊密或脾蒂較短者可在游離脾蒂后行（Endo-GIA)切割閉合。

綜上所述，在具備熟練的腔鏡和開腹脾外科技術、合適的手術路徑、完善的手術器械的條件下，腹腔鏡巨脾切除術可以在臨床上安全應用，為更多需行脾臟切除的患者提供一種微創治療的選擇。

[1]Delaitre B,Maignien B.Splenectomy by the celioscopic approach[J].Press Med,1991,20(44):2263.

[2]Owera A,Hamade AM,Bani Hani OI,el al.Laparoscopic versus open splenectomy for massive splenomagaly:A comparative study[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006,16(3):241-246.

[3]Grahn SW,Alvarez J,Kirkwood K.Trends in laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly[J].Archives of Surgery,2006,141(8):755-761.

[4]譚敏.腹腔鏡脾切除術[J].中國實用外科雜志，2004，24（12）：761-762.

[5]Schlachta CM,Poulin EC,Mamazza J.Laparoscopic splenectomy for hematologic malignancies[J].Surg Endosc,1999,13(9):865-868.

[6]王躍東，葉再元，竺楊文，等.腹腔鏡脾切除100例[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（9）：599-600.

[7]孫谷，陸文熊，付贊，等.腹腔鏡下脾切除術（附10例報告）[J].南京醫科大學學報，2004，24（1）：63-64.

[8]吳志明，婁建平，代明盛，等.二級脾蒂離斷法在脾切除術中應用[J].浙江臨床醫學，2006，8（4）：286.