經鼻氣管插管在ICU中的應用

聶保忠 劉云龍 汪 勇 馬 寧 劉 虎

淮北礦工總醫院ICU，安徽淮北 235000

人工氣道的建立是ICU搶救各種危急重病患者呼吸衰竭并施行機械通氣所必須的過程。而采取何種方式建立人工氣道，首先要根據病情需要，同時還要看ICU醫生擅長于哪種方法。建立人工氣道的方法有經口氣管插管、經鼻氣管插管和氣管切開，3種方法各有其優缺點和適應證[1]。筆者在臨床急救中，如病情允許，盡量選用經鼻氣管插管，取得了較滿意的效果。筆者所在科室2007年3月～2011年5月對具有適應證的128例患者實施了經鼻氣管插管，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年3 月～2011年5月收治的128例患者中，男88例，女40例，年齡16～79歲，平均（52.9±6.8）歲。神志清醒者78例，神志不清昏迷者50例。其中腦卒中呼吸衰竭38例，COPD呼吸衰竭36例，重度顱腦損傷18例，頸髓損傷10例，急性中毒10例，心肺復蘇后8例，急性左心衰肺水腫5例，其他3例。

1.2 方法

2%利多卡因5 mL并滴入0.1%腎上腺素2～3滴，用無菌棉紗條浸透溶液后填塞入一側鼻腔，保留2～3 min后拔出，以使鼻腔黏膜收縮擴大鼻腔。根據年齡、性別選擇合適內徑的氣管導管，前半段涂以石蠟油，自鼻孔近似垂直面部輕輕插入鼻腔，在達鼻后孔時常有阻力，需稍加用力即能通過到達鼻咽部，此時用耳聞及管口有氣流聲，同時慢慢向前推送氣管導管，估計到達喉部時，于患者吸氣時稍迅速將導管插入，如患者出現嗆咳或管口仍有氣流聲，或是呼吸停止患者氣囊充氣后行球囊輔助呼吸聽診器聞及呼吸音，則證實進入氣管內；第1次盲插不成功后，可將氣囊稍充氣以使管頭略翹起，使其更接近聲門，利于插入。第2次盲插不成功后，即改為喉鏡明視經鼻插管，或如果患者的病情較急，不允許過多的盲插管耽擱時間，一開始即采用此法，方法為經口插入喉鏡至咽部，左手上提喉鏡顯露聲門，右手持專用的氣管導管鉗夾住導管前端，在明視下將導管插送入氣管。本研究有6例患者在經鼻吸痰時吸痰管進入氣管內，即保留吸痰管在氣管內，在吸痰管尾部插入氣管導管原有的金屬管芯，延長吸痰管的長度，以此作為導引，經鼻腔將氣管導管插入氣管。

2 結果

26例患者經氣管內吸痰管引導插管，余102例中68例一次插管成功，用時28～63 s；17例二次盲插成功，用時55～119 s；17例喉鏡明視經鼻插管成功，用時32～72 s。128例平均留管時間14 d，最長1例達57 d，其中病情好轉拔管120例，改為氣管切開4例，死亡4例。僅3例經鼻盲插者出現鼻腔出血，經吸出后自行止血。

3 討論

ICU搶救危重患者時，采取的最重要及最有效的措施為快速建立人工氣道，此方法確?；颊吆粑槙?，創造充足氧氣的環境和避免過多的二氧化碳蓄積。雖然目前在處理緊急救助時，環甲膜穿刺及經口置氣管插管為重要采取的應急措施；但這兩種措施會導致患者容易感染并影響患者頭頸部活動等限制，并且此些方法也只是暫時性應急通氣措施，對患者而言，一定程度上仍存在許多不安全因素。一次成功率較低、花費時間較長、操作難度較大等為傳統經鼻盲插氣管法的劣勢[2-3]。改進的經鼻氣囊充氣法在臨床應用中，其成功率有明顯的增高，特別是一次成功率的提高和置管時間的縮短。氣囊是氣管的主要組成部分，起著支墊的作用，抬高導管的位置，并使導管不易左右移動，使患者能更順暢的呼吸到氧氣。采取改進的氣囊氣管插入急救法時，出現嚴重并發癥的幾率極小，成功率高且插管時間短，除此之外，同樣重要的是其對咽、喉處的黏膜損害也較小。經鼻氣管插管較經口插氣管插管易于耐受，應用組織相容性好、柔韌性好的氣管導管，留置時間較長，可達數月，減少了不必要的氣管切開[4]。Asano等[5]報道，國外最長留置115 d，國內最長留置220 d，本組患者最長留置57 d。

3.1 改進經鼻氣管插管的劣勢

臨床處理小兒的急救過程中，原本口徑較小的經鼻導管需要更加的小，增加了吸痰操作的難度；而針對糖尿病或高血壓老年患者，其血管較脆及硬化程度較高，如操作不當將會更易引起出血現象，增加危險系數。因此進行氣管插管措施時應輕柔、熟練，防止血管損傷導致出血。

3.2 改進經鼻氣管插管的優勢

改進的經鼻氣管插管法用作人工氣道，其優勢如下：（1）插管困難病患：對于張口困難、下頜及頸部活動受限、口腔有損傷和頸部短粗等患者，此種改進經鼻氣管插管法是優先采用的措施。采用此方法插管，患者無需受限于頭位及體位是其主要優勢。（2）急救危重病患：①便捷的操作，加上不用附加任何其他設備的輔助，使得插管成功率較高，本研究128例患者整體成功率為93%，而插管的一次成功率高達86%，且最短用時僅為15 s。②對于大腦、心臟、脾臟等重要器官處于極不穩定或衰竭情況下的危重患者來說，氣管插管的危險性和失敗率都在一定程度上有很大提高?；颊叽x的嚴重紊亂和血氧飽和度的急速下降，甚至會危及到生命安全。③對于危重病患，時間是最為寶貴的成功保障，此法使人工氣道得到快速建立，為患者爭取了時間。而且，目前所使用的氣囊導管不僅有好的相容性還為低壓高容的進口物品，可使用時間也隨之增加。這有利于口腔護理和提高患者清醒時的耐受度，因此病患及家屬更能接受。（3）清醒或淺麻病患：為確保病患的安全，應避免使用大量的麻醉誘導劑和肌松劑讓肌肉處于松弛狀態。與此不同，氣囊經鼻氣管不會使患者因藥劑因素出現病情惡化現象，包括低氧血癥、麻醉意外。（4）作為醫生、護士，此法有簡捷易學、器具較少等優勢；作為患者，則有及時安全、痛苦較小、并發癥幾率小等優勢[6]。

經鼻氣管插管相對較長，管腔細，容易形成痰痂堵塞管口[7-8]。因此，插管后一定要注意充分濕化和及時吸痰，以避免痰痂的形成。當吸痰管插入受阻，患者出現呼吸急促、紫紺或呼吸機壓力明顯升高時，應考慮換管。經鼻氣管插管具有較經口插管易耐受、留置時間較長、易固定、易保留、便于口腔護理、清醒患者可經口進食、避免或減少氣管切開等諸多優點，故在臨床上逐漸推廣。

[1]寧正慶，瞿香凝.經鼻氣管插管在慢性阻塞性肺疾病中的應用（附106例報告）[J].廣西醫學，2008，30（12）：1949-1950.

[2]武靜，張慶憲.纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管的臨床應用[J].中國實用醫刊，2010，37（5）：69-70.

[3]郎堡，朱艷艷，王紹明.盲探插管裝置引導經鼻氣管插管搶救呼吸衰竭[J].濰坊醫學院學報，2008，30（4）：340-341.

[4]魏星，梁詠雪，吳緒偉.經鼻氣管插管在搶救呼吸衰竭患者中的應用[J].海南醫學，2008，19（6）：19-20.

[5]Asano M,Yukita A,Suzuki H.Wide spectrum of antitumor activity of a neutralizing monoclonal antibody to human vascular endothelial growth factor[J].Jpn J Cancer Res,1999,90(1):93-100.

[6]葉慶民，張華丹，辜雄軍，等.經鼻氣管插管的再認識[J].現代醫院，2007，7（4）：50-51.

[7]樊慧珍，唐銀麗，于化鵬，等.纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管在神經科疾病中應 [J].中國內鏡雜志，2007，13（2）：160-162.

[8]陸柳雪.ICU經鼻氣管插管術氣道管理現狀[J].右江醫學，2008，36（3）：344-346.