主動脈夾層動脈瘤的護理

徐 華

東南大學附屬江陰市人民醫院心胸外科，江蘇江陰 214400

主動脈夾層動脈瘤（aortic dissection，AD）是指主動脈內膜破裂，由多種原因造成的一種嚴重的心血管疾病，血流沿內膜與外層之間縱行剝離而形成的夾層血腫，并向遠端延伸。發病早期局灶性破壞和出血常出現在動脈中膜外1/3和外膜交界處，后形成血腫，并繼續擴大使主動脈剝離，累及心包和主動脈分支血管，嚴重可出現主動脈破裂、主動脈瓣關閉不全、心臟壓塞、心肌梗死、缺血性卒中等并發癥。本病男多于女，男女比例為3∶1，50～60歲為高發年齡，有報道24 h死亡率為20%～40%，1周內死亡率為60%～70%。由于其起病兇險，發展迅速，應及早急救，及時觀察病情，作出及時、正確的早期診斷和及時恰當的治療，可降低病死率[1]。

筆者所在科室2006年1月～2011年6月共收治主動脈夾層病例20例，手術14例，保守治療6例，現將其護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中，男16例，女4例，年齡31～89歲，平均（50.0±11.8）歲。20例患者中18例有高血壓病史，2例無高血壓病史。20例患者均行主動脈CTA檢查確診。

1.2 病例分型治療方式

夾層動脈瘤目前大部分行腔內支架隔絕術，少部分行血管置換術。20例患者，14例愿接受手術，男11例，女3例。DebakeyⅠ型3例，DebakeyⅡ型9例，DebakeyⅢ型2例。

2 結果

14例手術中除1例死亡，其余13例均康復出院；6例保守治療患者，3例死亡，其余保守治療病情平穩后出院。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 基礎護理 安排患者入住重癥監護病房，建立靜脈通道，嚴密監測心電、血壓、心率、脈搏、呼吸等生命體征變化，記錄24 h出入量，發現異常及時報告醫生并執行醫囑治療。保證患者絕對臥床休息，避免情緒波動，協助患者進行床上洗漱、大小便等日常所需，給予患者清淡易消化的半流質飲食，保持大便通暢。

3.1.2 心理護理 該病患者為撕裂樣疼痛，較劇烈，往往患者對手術還有一定的恐懼感。護理人員應在病情穩定的情況下予以講解疾病的相關知識，手術必要性和術中、術后的配合要點。應針對不同患者的心理問題給予心理安慰、疏導，使患者樹立戰勝疾病的信心。同時做好家屬的工作，讓其一同參與治療護理計劃，創造一個安靜、整潔的環境，有利于患者臥床休養，消除顧慮，增強信心。

3.1.3 疼痛的觀察與護理 主動脈夾層動脈瘤最突出的首發癥狀為撕裂樣疼痛，多發生在胸部和腹部，多為持續性疼痛且疼痛部位廣泛，多呈撕裂樣尖銳疼痛或跳痛，時常伴有窒息或者瀕死感，部分患者可因昏厥、休克而掩蓋疼痛癥狀，應注意觀察。準確掌握此病疼痛的特點十分必要。疼痛部位在胸部的患者診斷時要與心肌梗死區別，疼痛可擴展到背部甚至兩肩胛區；發生在腹部的患者者被誤診為急腹癥的幾率比較大。對劇烈疼痛的患者應及時為其選取舒適臥位，按醫囑予鎮痛劑對癥治療。另外還要注意觀察患者呼吸、血壓、瞳孔、意識、面色變化。

3.1.4 心率、血壓的監測護理 有效控制血壓是治療本病的關鍵。降血壓控制在（100～120 ）/（60～ 80）mmHg，嚴密觀察血壓變化，局部的血腫可阻礙血流通過管腔造成相應動脈無血流灌注，必須注意觀察和測量四肢血壓、雙側橈動脈、雙側足背動脈波動。每10分鐘測血壓1次，穩定后酌情延長時間。由于患者焦慮、恐懼和血壓異常，常出現心率快，若心率過快可致夾層動脈血腫延伸，應及時報告醫生以降心率治療。還應嚴密觀察患者的神志、心電圖等。

3.1.5 術前準備 協助醫生盡快為患者做好主動脈造影、磁共振及各項常規術前檢查。術前對癥處理：嚴格臥床休息，給予降壓、強心、利尿、擴容治療。嚴格執行醫囑，注意藥物使用效果；術前加強呼吸道準備，禁煙。

3.2 術后護理

3.2.1 生命體征監測及護理 夾層動脈瘤術后，尤其行血管置換術患者必須控制血壓，防止術后血壓增高引起吻合口滲血[2]。術后需分別監測上、下肢雙路血壓，目的是及時發現可能出現的分支血管阻塞及組織灌注不良，及時處理，減少并發癥發生。

3.2.2 心率、呼吸和血氣分析的監測及護理 術后早期要嚴密監測心率，保持循環系統功能的穩定。夾層動脈瘤術后常規呼吸機輔助呼吸，同時2～4 h翻身拍背1次，氣管內吸痰時注意加強無菌技術操作，吸痰動作要輕柔，1次吸痰時間不能太長[3]，對于咳嗽反應差，痰黏稠不易吸出者，可通過霧化等治療，稀釋痰液利于咳出。血氣分析可監測患者血中pH值、氧分壓、二氧化碳分壓等重要指標，也是呼吸機輔助呼吸的重要判斷依據，要嚴密監測。

3.2.3 尿量的監測 尿量的監測結果可顯示循環狀況、是否需要補充體液、血管活性藥物的反應、腎功能狀況、腎灌注情況等極有幫助，要做到嚴密觀察尿量并做好相關數據的記錄工作。

3.2.4 神經系統、肢體運動情況的監測及護理 術后用深低溫停循環及腦保護技術的患者常蘇醒延遲，這時應注意區別是麻醉狀態還是昏迷狀態。護理中應密切觀察神志、肢體運動情況，是否有意識障礙、肢體麻木感、皮膚顏色、溫度及有否腫脹，觸摸足背動脈搏動情況，發現問題及時處理。

3.2.5 術后并發癥 截癱是夾層動脈瘤術后最嚴重的并發癥，可能是手術影響脊髓動脈血供所致，術后必須密切注意患者下肢感覺和肌張力及腱反射，一旦發現異常，應及時報告醫生處理。內漏則是腔內支架置入后仍有血液流入瘤腔，術后應密切觀察是否有胸背部疼痛或腹脹、腹痛情況，必要時行B超檢查。術后密切觀察病情變化，及時發現各種并發癥，做好對癥處理，是護理工作中的很重要的一部分[4-5]。

4 討論

主動脈夾層動脈瘤為少見的急發病，好發于男性，目前發病率有增高趨勢。該病起病急、發展快、易誤診、死亡率高，要求護士有扎實的基礎理論知識，敏銳的觀察能力，熟悉夾層動脈瘤的臨床表現、體征和相關注意事項，同時給予患者認真細致、耐心的護理和心理疏導，對手術成功和術后康復有重要意義。

[1]孫衍慶.現代胸心外科學[M].北京：人民軍醫出版社，2001：462.

[2]王莉.B型主動脈夾層行覆膜支架的護理[J].中國實用護理雜志，2005，21（3）：19-20.

[3]余國鳳，石菊玲，謝華麗.主動脈夾層動脈瘤護理體會[J].基層醫學論壇，2008，12（6）：1113-114.

[4]楊春潔，張曉妍，姜雪蓮，等.大動脈覆膜支架置入治療DebakeyⅢ型主動脈夾層的術后觀察及護理[J].河北醫藥，2008，30（1）：109-110.

[5]蔡立慧，方少意.主動脈夾層行覆膜支架安置術4 例的護理[J].中國誤診學雜志，2006，10（20）：4020-4021.