少見(jiàn)原因引起的腸梗阻診治分析

高 魁 托 娜

1. 新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市第二人民醫(yī)院外科，新疆克拉瑪依 834009；2.新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，新疆克拉瑪依 834009

腸梗阻是腹部外科常見(jiàn)疾病。在日常工作中，筆者治療的腸梗阻多為粘連性腸梗阻、腫瘤性腸梗阻、麻痹性腸梗阻及一些炎性腸梗阻等[1]。小兒腸套疊也時(shí)有收治。腸梗阻原因較多，但在臨床實(shí)踐中有些原因?qū)е碌哪c梗阻是非常罕見(jiàn)的。近10余年筆者所在科室治療了8例少見(jiàn)原因腸梗阻，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者均為男性，年齡8～52歲。

例1：18歲，左胸刀刺傷在外院行清創(chuàng)縫合，胸腔閉式引流術(shù)后4 d，腹脹、腹痛、嘔吐轉(zhuǎn)來(lái)我院。診斷：外傷性膈疝。經(jīng)腹行膈疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后痊愈出院。

例2：32歲，左胸刀刺傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合，術(shù)后3d頑固性嘔吐，不能平臥，平臥時(shí)上腹劇痛轉(zhuǎn)來(lái)我院。來(lái)院后經(jīng)檢查診斷腸梗阻膈疝、腹腔內(nèi)出血。急診行探查手術(shù)，在手術(shù)床上平臥后準(zhǔn)備麻醉時(shí)猝死，死后法醫(yī)尸檢發(fā)現(xiàn)胃及橫結(jié)腸上有崁頓壓榨環(huán)，胸膜腔及腹腔有大量積血，考慮平臥時(shí)膈疝還納腹腔，腹腔內(nèi)積血迅速涌入胸腔造成猝死。

例3：50歲，騎馬顛簸后出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛8 h來(lái)院，診斷腸梗阻。術(shù)中探查為十二指腸旁疝（十二指腸隱窩疝）。行腸管還納，關(guān)閉疝孔，痊愈出院。

例4：52歲，突發(fā)腹部絞痛8 h來(lái)院，診斷腸絞榨性腸梗阻，急診行手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)的腸袢逆時(shí)針盤(pán)繞腸系膜根部，腸袢頭部嵌在右結(jié)腸旁溝內(nèi)，造成全組小腸絞榨，除空腸起始段約40 cm顏色正常外，其余小腸發(fā)黑接近壞死，考慮切除小腸患者無(wú)法生存，術(shù)中切除乙狀結(jié)腸一期行結(jié)腸吻合，小腸系膜普魯卡因封閉，熱鹽水濕敷近3 h后，供血有恢復(fù)，關(guān)腹，術(shù)后痊愈。

例5：38歲，外傷性脾破裂，脾切除術(shù)后6 d，出現(xiàn)腸梗阻，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)盲腸及部分回盲部套入升結(jié)腸，已有腸管壞死。行回盲部及部分結(jié)腸切除，一期吻合痊愈出院。

例6：50歲，陣發(fā)性腹痛20 h來(lái)院，已休克。診斷絞榨性腸梗阻。手術(shù)見(jiàn)肝圓韌帶與腹壁未融合，有裂隙存在，小腸約40 cm疝入，形成“腹內(nèi)疝”，腸管壞死行腸切除、腸吻合術(shù)，切除部分肝圓韌帶，術(shù)后痊愈出院。

例7：41歲，腹痛、腹脹、嘔吐2 d，在外院診斷腸梗阻，術(shù)中發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸及部分降結(jié)腸自脾前穿入隔下，反復(fù)試驗(yàn)復(fù)位不能還納，因切口顯露不佳，無(wú)法查明原因。被迫行橫結(jié)腸、降結(jié)腸短路吻合。術(shù)后腸梗阻緩解，但胸片見(jiàn)到胸腔內(nèi)有腸氣影，在患者強(qiáng)烈要求下，1個(gè)月后二次經(jīng)胸手術(shù)，確診胸膜腹膜裂孔疝（Bochdalek裂孔疝）。

例8：男性，20 h前被一精神病患者用匕首刺傷腹部，當(dāng)時(shí)腸管脫出，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)室用鹽水沖洗腸管后還納，傷口未縫合，用棉墊包扎，全腹纏繞繃帶加壓，留觀中腹脹、嘔吐轉(zhuǎn)來(lái)我院。術(shù)中發(fā)現(xiàn)全組小腸脫出，刀口約3 cm，與加壓的繃帶共同造成腸管絞榨、壞死。手術(shù)切除小腸180 cm。術(shù)后Ⅰ期愈合。

2 討論

例1、2為創(chuàng)傷性膈疝，可由穿通傷或嚴(yán)重鈍器開(kāi)放性損傷引起，多發(fā)生在膈的肌腱部分，疝可分急性型及慢性型。少許巨大的慢性膈疝除腸梗阻表現(xiàn)外可引起肺部壓迫，導(dǎo)致呼吸功能不全。在診斷方面胸部平片可見(jiàn)到胸腔內(nèi)腸氣影。CT及核磁檢查可見(jiàn)到膈肌裂隙。本病須與肺不張、胸下部腫瘤、胸腔包蟲(chóng)及其他原因腸梗阻鑒別。治療多采用經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)，也可以經(jīng)胸手術(shù)。本組例2病例合并有血腹、疝形成后填膈肌裂隙，阻止腹腔血液向胸腔灌注，減少了對(duì)呼吸的影響，一旦疝內(nèi)容還納腹腔，腹腔內(nèi)血液經(jīng)疝孔迅速涌入胸腔造成呼吸、循環(huán)衰竭死亡，此種情況實(shí)屬罕見(jiàn)，筆者認(rèn)為一旦遇到此種病例，手術(shù)前先在患側(cè)胸腔行閉式引流，可能會(huì)降低死亡的風(fēng)。

例3患者十二指腸旁疝是一種常見(jiàn)腹內(nèi)疝，一般是腸管疝入十二指腸升部的左側(cè)隱窩（Landzert隱窩）。十二指腸旁疝多為先天性疝，如隱窩出人口大，腸管自由出入，可無(wú)明顯疝狀，一旦嵌頓可出現(xiàn)急性腸梗阻表現(xiàn)，可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐、排氣排便停止等。查體時(shí)腹部外形常不對(duì)稱。X線片顯示一團(tuán)小腸固定于某一部位且有多個(gè)液平等，此類患者往往術(shù)前很難確診。筆者體會(huì)關(guān)鍵在于術(shù)前把握好腸梗阻的手術(shù)指征，不要延誤治療。手術(shù)中確診后注意腸管不要強(qiáng)行擴(kuò)張，剪開(kāi)疝環(huán)時(shí)一定要注意毗鄰的解剖關(guān)系，防止血管或器官的損傷，要關(guān)閉疝環(huán)。

例4患者腸梗阻實(shí)際上是雙重病因，首先是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，此類病因非常常見(jiàn)，在此不做進(jìn)一步探討。第2個(gè)病因是扭轉(zhuǎn)的乙狀結(jié)腸腸袢疝入升結(jié)腸內(nèi)側(cè)，回腸上方的回結(jié)腸隱窩，形成盲腸旁疝。此類腹內(nèi)疝實(shí)屬少見(jiàn)，雙重病因造成乙狀結(jié)腸及全組小腸絞榨更屬臨床罕見(jiàn)，此種疾病術(shù)前確診非常困難，只有積極手術(shù)。術(shù)中注意還納腸管困難時(shí)，可在防污染條件下行腸管減壓，如有腸管壞死應(yīng)切除吻合，遇到小腸絞榨應(yīng)注意留足100 cm以上小腸，防止短腸綜合征。同時(shí)注意剪除粘連，縫閉所有裂隙以防復(fù)發(fā)。

例5患者診斷腸套疊，腸套疊多見(jiàn)6～12個(gè)月的幼兒。幼兒腸套疊90%為原發(fā)性，多無(wú)器質(zhì)性因素。成人腸套疊僅有10%～15%為原發(fā)性，繼發(fā)性原因占多數(shù)。有人統(tǒng)計(jì)2/3結(jié)腸和1/3小腸套疊是癌腫造成。腹部手術(shù)、創(chuàng)傷發(fā)生的腸套疊報(bào)道日趨增多，總體原因不明，可能與腸壁水腫、血腫、粘連、腸功能紊亂有關(guān)，腸道炎癥引起的腸套疊也時(shí)有發(fā)生。本例患者腸套疊原因與腹部手術(shù)有關(guān)。成人腸套疊多發(fā)生在40～60歲，與腫瘤高發(fā)人群相吻合，遇有以下情況應(yīng)考慮本病可能。①突發(fā)腹部絞痛，伴有可消散的包快。②有腹部包塊，黏液血便。③不明原因反復(fù)慢性腸梗阻。④有腹部創(chuàng)傷，手術(shù)恢復(fù)期出現(xiàn)慢性腸梗阻。成人腸套疊多采用手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)注意腸管血運(yùn)，有腸壞死應(yīng)切除吻合，注意有無(wú)癌腫、息肉存在，應(yīng)積極處理原發(fā)病。

例6患者至今無(wú)法有準(zhǔn)確的疾病診斷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝圓韌帶有一段處于游離狀態(tài)，與腹壁間形成“拱橋”形裂隙，部分小腸疝入，造成小腸絞榨。患者解剖異常，是先天或后天形成目前無(wú)法考證，還希望同道給予指點(diǎn)。

例7，Bochdalek裂孔疝多為先天疝，嬰幼兒發(fā)病可造成呼吸窘迫，常需急診手術(shù)。成人后多無(wú)癥狀，崁頓后可導(dǎo)致腸梗阻。胸片可見(jiàn)到胸腔氣影。治療選擇經(jīng)腹或經(jīng)胸修補(bǔ)。筆者對(duì)本例患者第一次手術(shù)的認(rèn)知不足，二次手術(shù)后才確診。

例8患者實(shí)際上是腹部開(kāi)放性損傷，診斷不困難，主要是現(xiàn)場(chǎng)急救處理必須了解處理原則。一般腹腔內(nèi)容脫出在現(xiàn)場(chǎng)不可還納，可用盆或較大的碗扣在腹部，保護(hù)腸管后轉(zhuǎn)送醫(yī)院[2]。

本組患者一經(jīng)確診，手術(shù)方式上沒(méi)有難度，主要是準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，用豐富的知識(shí)正確選擇手術(shù)方式。隨著目前腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，技術(shù)的日趨成熟，此類患者的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率及治療成功率會(huì)大幅提高。

[1] 增長(zhǎng)江，楊貴義.少見(jiàn)原因引起的急性腸梗阻5例報(bào)道[J].腹部外科，2008，21（3）：191.

[2]周總光，趙玉沛.外科學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2009：390.