顱腦外傷術后誘發甲狀腺危象1例

龔 劍

重慶市急救醫療中心神經外科，重慶 400014

1 臨床資料

患者，男，39歲，因“車禍致頭傷伴意識障礙5 h”由急診入院。既往5年甲亢病史，服用藥物不詳。查：體溫 37 ℃，脈搏98 次/min，血壓107/68 mmHg，消瘦，重度突眼，甲狀腺Ⅲ°彌漫性腫大。意識中度昏迷，左瞳5 mm，右瞳3 mm，圓，直接、間接對光反應消失，眼球少許水平游動，四肢肌張力高，雙側肢體腱反射活躍，雙側Babinski征（+），頸抵抗（+）。頭顱CT示：左額顳硬膜下出血，左額葉腦挫裂傷，腦腫脹，環池不清，中線稍右移。入院后急診在全麻下行左額顳硬膜下血腫清除、部分額葉挫裂傷清除及去骨瓣減壓術。術中心率140次/min。術后12 h患者出現腹瀉水樣大便多次，呼吸急促，脈搏細弱，心率140次/min，心電監護示竇性心動過速，血壓106/66 mmHg，大汗淋漓。甲狀腺功能示FT3達到正常值的10倍，FT4達到正常值的5倍，TSH 0.017 mIU/L(正常0.27～4.2 mIU/L)。立即按甲亢危象急救處理，給吸氧、氫化可的松、鼻飼PTU、心得安以及物理降溫等治療。病情無好轉，搶救半小時后患者死亡。

2 討論

甲狀腺功能亢進危象發病機制復雜，臨床表現也不一致，對不經常接觸內分泌疾病的外科醫生來講應該對本病提高認識及警惕。甲亢患者在各種刺激或者應激狀態下甲狀腺激素釋放入血[1]，糖皮質激素代謝加速，腎上腺皮質功能衰竭是發生危象的主要誘因，其典型臨床表現為體溫驟升（常＞39℃）；心動過速（常＞160次/min）；大汗淋漓，血壓升高（或降低）；煩躁不安，意識障礙。胃腸功能紊亂、腹瀉、嘔吐等，可因多器官功能衰竭和內環境紊亂而死亡。甲亢患者術前、術中及術后突然出現生命體征的劇烈變化，多臟器官功能不全出現，在除外原發疾病影響時要考慮甲亢危象發生。緊急救治包括對癥支持[2]：①改善心、腦、肺等多器官功能，糾正水、電解質紊亂；②抑制甲狀腺激素的合成，首選丙基硫氧嘧啶（PTU）600 mg口服，如無PTU可選擇甲基硫氧嘧啶（MTU）60 mg口服或經胃管灌入，甲硫咪唑也可選用；③同時還要抑制甲狀腺激素釋放[3]：大劑量的碘劑有迅速抑制作用。另外，補充糖皮質激素，使用血液透析降低血中甲狀腺激素的濃度都是治療措施。避免或降低甲亢危象的誘發因素，在術前做好充分的準備尤為重要。

本例甲亢患者合并嚴重顱腦外傷，開顱術后發生甲狀腺危象[4]，臨床不多見，處理較困難。由于患者嚴重創傷的影響，手術、麻醉的打擊，禁食、大量補液、中斷抗甲亢藥物的治療等因素，機體腎上腺皮質激素應激能力下降，代謝進一步加快，可誘發甲狀腺危象。筆者體會，甲亢并不是手術禁忌證[5]，對于甲亢患者需行急診手術時，應與甲亢手術一樣認真對待，簡化手術，縮短手術時間。加強預防術后發生甲狀腺危象的措施，請?？漆t師及時會診，協助處理，做好嚴格細致的術前準備、手術操作、術后觀察，特別要重視術上用藥控制甲亢。可采用短時的糖皮質激素作為快速簡便的術前準備。當遇到懷疑有甲狀腺亢進的外傷患者需要手術時建議按照前述方案進行快速藥物治療，甲亢患者因開顱等擇期手術、停藥、禁食的情況下，術前、術后1～2 d可選擇使用地塞米松、氫化可的松靜注，碘化鉀靜滴，配合應用心得安及鎮靜劑，能有效控制甲亢，并有利于預防甲亢危象的發生。從其他病案報道看外傷后因甲亢危象死亡與診斷不及時有關。當甲亢患者出現驚恐、驚厥、意識障礙、舌咽神經麻痹等神經功能缺失癥狀時一定要考慮到甲亢危象的發生，及早診治對挽救患者生命有重要意義。在甲亢危象尚未得到有效的控制下施行全麻手術要慎重，甲亢危象可引起全身多器官功能不全，加上手術、麻醉的打擊，極有可能發生多器官功能衰竭。

[1]席時穎.外傷后甲亢危象臨床分析[J].基層醫學論壇，2006，10（5）：466.

[2]吳藝捷.甲亢危象診治新進展[J].現代實用醫學，2006，18（6）：367-368.

[3]高梅蘭，馬婭，牛寶光.甲亢危象-甲亢性腦病1例[J].中國輻射衛生，2003，12（2）：121-122.

[4]Mehmet Kanbay.Aysegul Sengul and Nilgum Guvener. Trauma induced thyroid storm complicated by multiple organ failure[J].Chinese Medical Journal,2005,118(11):963-965.

[5]Douglas Yoshida MD.Thyroid storm precipitated by trauma[J].The Journal of Emergency Medicine, 1996,14(6) : 697-701.