某院面向醫護專業人員的藥物咨詢與管理

劉 紅 寧 華 張艷華

北京大學臨床腫瘤學院 （北京腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所藥劑科惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室），北京 100142

隨著臨床藥學工作的不斷深入，筆者所在醫院的藥物咨詢服務已經從單一的門診藥物咨詢逐步轉變為門診與病房，院內與院外咨詢相結合的形式。門診咨詢室主要面對門診患者的用藥咨詢服務；臨床藥學室則主要面對全院各科室的醫護人員進行藥物咨詢服務，此外，也承擔對院外患者或其他醫院的醫務人員進行相關藥物咨詢服務。作為藥師，面對專業技術熟練、知識豐富的臨床醫護人員，要做好藥物咨詢工作，需要不斷強化自身的藥學知識，充分運用所學知識來解答各種藥物相關問題。經過近幾年的不斷努力，筆者所在醫院臨床藥師已逐步形成了一套關于藥物咨詢的相關路徑。

1 靜態服務

筆者所在醫院門診咨詢室和臨床藥學室的電話作為藥物咨詢電話以卡片形式公開，咨詢者可從門診藥房、門診咨詢室或出院處取得電話信息卡片，以便臨床科室及院內外患者進行藥物咨詢。這里的靜態服務是指藥師通過接聽電話回答和處理相關藥物咨詢。

1.1 直接途徑

藥師通過接聽電話咨詢，記錄相關問題，尋找答案，回復臨床。藥師接聽臨床咨詢電話已成為常規工作。

案例1：某病房電話詢問：注射用重組人白介素-2（IL-2）可否引起如下嚴重不良反應？具體情況如下：患者術后于3月19日首次使用IL-2，用藥劑量為200萬IU，3月20日15：00靜脈輸注IL-2，持續4 h輸注，21：30患者主訴胸悶、頭暈、手抖，給予10%GS 500 mL+胰島素10IU，托烷司瓊5 mg，地塞米松5 mg，00：20輸液完畢，癥狀緩解入睡。4：30患者突然出現全身抽搐，伴意識喪失、口吐白沫、小便失禁、躁動不安、鈉鉀失衡。3月21日，患者仍處于呼之不應狀態。

藥師接到咨詢問題后，立即查找大量文獻，因未檢索到IL-2導致上述嚴重不良反應的病例，考慮可能與其他因素有關。經查看患者當日醫囑，發現患者用藥種類較多，液體量大，而患者同時應用了去氨加壓素，該藥應用時，液體要求嚴格限量。如果不限制液體用量可能會引起水潴留／低鈉血癥及其并發癥，如頭痛、惡心／嘔吐、血清鈉降低，嚴重者可引起驚厥[1]。即與病房護士長聯系，考慮相關因素，并建議修改醫囑，給予糾正電解質失衡。醫生采納建議，患者癥狀隨之好轉。

案例2：外院腫瘤科電話咨詢：塞替派注射液從冰箱取出后藥液呈乳白色，室溫放置幾分鐘后恢復澄清，問是否影響藥品質量？藥師給予回復：塞替派注射液的輔料為聚乙二醇400（PEG400），藥品性狀為無色或幾乎無色的黏稠澄明液體，保存溫度為2～10℃。PEG400為澄清黏稠液體或白色固體，溶點4～8℃[2]。考慮藥液呈乳白色為溫度改變導致PEG400性狀發生改變，不影響藥品正常使用。

1.2 間接途徑

通過藥房或配液室的反饋，間接了解問題，尋找答案后給予回復。臨床醫護人員有時會就藥品的貯藏、使用、配制遇到的問題電話咨詢病房藥房或配液室，相關藥師再將問題轉訴給臨床藥學室的藥師，進行間接咨詢。臨床藥學室的藥師通過查找文獻及相關書籍，尋找答案后回復臨床，并將相關內容告知相關藥師，使其了解問題的最終結果，隨時更新藥學知識。

案例3：某病房護士向藥房電話咨詢：患者在輸注頭孢唑肟后，繼續輸用奧硝唑，當輸注至液體剩余一半時，溶液呈粉紅色，問是何原因？藥師通過查詢后回復病房：當奧硝唑與頭孢類藥物接觸時會出現一些性狀改變，兩者混合后，隨著時間的推移，有關物質增加，其外觀顏色變化時間隨奧硝唑濃度的增加明顯縮短。提醒臨床在需要同時使用奧硝唑與頭孢類注射液時，兩者間使用氯化鈉注射液或葡萄糖注射液過渡，注射用奧硝唑在臨床使用中最好能夠單獨配液和使用。隨即將相關建議告知藥房相關藥師。

案例4：某病房電話詢問配液室：近段時間，配制好的左旋門冬酰胺酶（日本產）在輸注時出現白色絮狀沉淀，問是何原因？經過與配液室及病房溝通，并進行實際操作，知曉日本產左旋門冬酰胺酶是在正確操作下進行，即先用2～5 mL注射用水溶解左旋門冬酰胺酶（因使用生理鹽水溶解會因鹽析作用出現白色絮狀沉淀），溶解后液體再用所輸液體稀釋成200～500 mL后使用，但反復操作后仍會有絮狀物沉淀出現。考慮可能與稀釋液體pH值的細微變化有關，具體原因正在調研分析中。為此，藥師提示臨床護士在藥物二次溶解后仍需查看溶液是否有沉淀發生，確定溶液澄清后方可輸注，并了解到其他相關醫院分別采用肌內注射和靜脈滴注兩種途徑用藥。因此，建議常州生產的門冬酰胺酶可采用肌內注射途徑給藥（日本生產左旋門冬酰胺酶說明書中提供僅用于靜脈點滴，不建議采用肌內注射）。由于此問題在短期內頻繁出現，即以快訊形式下發到臨床科室，臨床已采納建議。

2 動態服務

這里的動態服務指的是藥師通過參與查房、審查醫囑或從上報不良反應報表中查詢相關問題，主動對臨床進行相關藥物咨詢服務。

2.1 藥師深入臨床

臨床藥師每日參與臨床交班、查房及病例討論已成為常規工作。在查房期間，藥師直接面對醫護人員，遇到與藥學相關問題及時解答或將問題帶回，進一步查詢處理后給予答復。

案例5：藥師常規參與查房時醫生詢問：患者高熱，考慮因外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC置管）引起局部蜂窩組織炎，致病菌主要為表皮葡萄球菌，現用亞胺培南西司他丁鈉抗感染，可加用較強的抗陽性球菌的抗生素，推薦選用何藥？藥師就醫生咨詢給予建議：患者考慮表皮葡萄球菌感染，亞胺培南西司他丁鈉雖然抗菌譜廣，但主要對革蘭陰性菌作用強，對革蘭陽性球菌較強的抗生素可選用萬古霉素。即給予患者加用萬古霉素每日2次，每次1 g后，體溫降至正常。

2.2 藥師審查醫囑

藥師通過常規審查醫囑發現問題，提出問題，向對應科室醫護人員進行藥學相關知識解答服務。

案例6：藥師常規抽查病歷，發現病房醫囑中艾迪注射液的用量為100 mL（符合說明書的要求），但是稀釋液體采用250 mL氯化鈉注射液，使得藥物濃度偏高。艾迪注射液的用量應為50～100 mL，加入0.9%氯化鈉注射液或5%/10%葡萄糖注射液400～450 mL稀釋，配置濃度不宜過高，否則可能增加藥物不良反應的發生，且首次給藥應注意滴速，開始為15滴/min，30 min后如無不良反應，可提高給藥速度并控制在50滴/min。為此，藥師與醫師進行溝通，建議增加稀釋液用量，并提醒護士在患者首次用藥時，一定要減慢滴速，注意觀察。

2.3 藥師間接進行藥物咨詢服務

藥師通過報送藥物不良反應的信息，查找可關注的藥學監護點，間接進行藥物咨詢服務。

案例7：某病房常規報送1份藥物不良反應報表：患者輸注復方苦參15 mL+0.9% NS 250 mL之后輸注磷酸肌酸鈉，出現胸前及腹部皮疹，癢感明顯，停藥后予以地塞米松5 mg，Iv，半小時后癥狀緩解。藥師與臨床溝通時得知，使用復方苦參與磷酸肌酸鈉時，未間隔生理鹽水。藥師向護士提出建議：中藥注射劑在單獨使用后，宜間隔少量液體（與之對應的溶媒），再使用其他藥物，以避免殘留在輸液管內的少量中藥注射劑與其他藥物發生相互作用，降低不良反應發生的風險。

3 資料的管理

3.1 咨詢記錄的整理

藥物咨詢的每項內容均以表格的形式記錄，表格內容包括咨詢者姓名、科室、咨詢時間和方式、問題歸類、問題摘要、答復摘要、參考資料、咨詢藥師等，必要時附以文獻。每張表格按編號順序排列，同時留存紙質版和電子版，完善咨詢記錄，有益于對資料的整理、歸納。

3.2 定期總結，深化學習

定期對所咨詢內容進行系統總結，并組織學習，讓大家相互知曉，有利于提升自身的知識水平，為今后再遇到相似問題時進行及時、順暢解答奠定基礎，同時增加經驗性知識的積累。

3.3 階段性上報

將階段性整理重點藥物咨詢問題及相關回復作為臨床藥學的常規工作，并將其定期上報醫務處、護理部，使得咨詢問題的回復形成正反饋機制，促進全院藥物的合理應用。

3.4 加大宣傳，促進藥學知識更新

藥物咨詢的相關問題經過階段性整理后，通過《醫院藥訊》形式向全院發放，使臨床科室普遍知曉，避免類似問題的重復發生。如果在某一階段有類似問題反復發生，則進行歸納整理，以快訊的形式迅速發布。相關內容發出的同時在院內信息網進行發布，以便臨床科室人員隨時查看。通過以上形式，使得藥物咨詢的相關內容以最大力度讓全院知曉，促進藥學知識的不斷更新，有效加強臨床正確、合理應用藥物。

4 討論

對藥物咨詢的資料采用階段性整理、歸納、學習、上報、印發、宣傳等一系列流程，使筆者所在醫院整體的臨床藥學知識形成動態更新，積極促進臨床藥物的合理應用。在筆者所在醫院，藥物咨詢工作已經作為考核臨床藥師工作的一項標準。藥物咨詢工作開展的同時激勵藥師加倍努力學習，深度掌握藥學相關知識，并充分了解臨床相關知識，更好地將藥學理論知識與臨床應用實踐相結合。對醫護人員進行藥物咨詢，可提升藥師的威望，豐富藥師的內涵，積累豐富的用藥實踐經驗，減少醫療糾紛[3]，提高醫療質量與安全。優良的咨詢服務，可提高醫院的整體服務水平和工作效率，樹立良好的社會形象[4]，盡早糾正藥物使用中的錯誤，有利于減少藥物不良反應的發生，使患者在治療過程中得到更優質的服務。

[1] 李大魁，金有豫，湯光.馬丁代爾藥物大典[M]. 第35版.北京：化學工業出版社，2008：1430.

[2] （美） Maryadele JON eil.默克索引[M].北京：人民衛生出版社，2008：1307.

[3] 黃文嫻，徐萍，仇毅.探討藥物電話咨詢服務的開展及意義[J].中國醫院藥學雜志，2007，27（12）：1762-1763.

[4] 闞淑月，李云霞，楊建春.開展藥物咨詢，提高藥師地位[J].中國醫院藥學雜志，2004，24（2）：123-124.